Traumatismul Vertebro-MedularDintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - si anume traumatismele cranio-cerebrale (TCC) si traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocupa locul principal sub raportul gravitatii si al consecintelor, reprezentand o problema de importanta majora din punct de vedere medical, social si economic.

TVM reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinata de caracterul leziunii medulare (leziune completa sau incompleta in sens transversal), cat si de pozitia sa in sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar si sacrat).

Leziunile medulare cervicale (incluzand aici si primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale si lombare) antreneaza paraplegia. O mentiune aparte merita leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot insoti de tabloul sindromului de coada de cal.

Sunt boli care se produc, de regula, prin traumatisme vertebro-medulare, cum deseori se intampla in accidentele de circulatie, caderile de la inaltime sau sariturile in apa putin adanca. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de forta compresiunii maduvei de catre vertebra deplasata si de hemoragia locala. In aceste conditii, pot apare trans-sectiuni medulare complete sau partiale.

Transsectiune tranversala a maduveiTranssectiunea partiala a maduvei spinarii se realizeaza cu semne senzitive si motorii specifice. Spre ex., compresiunea partiala anterioara duce la atrofii musculare si fenomene motorii importante, dar fara tulburari de sensibilitate. Compresiunea partiala posterioara provoaca durere intensa medulara, pareza discreta sau paralizie, disparitia sensibilitatii profunde, cu pastrarea sensibilitatii superficiale si ataxie (tulburari de mers). Durerile sunt localizate la nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente si insotite sau nu de rigiditate musculara.

Hemisectiunea sau compresiunea partiala unilaterala provoaca semne diferite: pe partea leziunii provoaca paralizie motorie, tulburari de sensibilitate profunda si paralizie vaso-motorie (piele rece si cianotica). Pe partea opusa leziunii provoaca tulburari de sensibilitate superficiala, adica anestezie termoalgica si scaderea sensibilitatii tactile. Transsectiunea completa se produce, de regula, prin plagi de cutit, de glont, prin fracturi cu dislocare vertebrala, prin inflamatii sau prin metastaze tumorale. Aceste transsectiuni se caracterizeaza prin:

  • pierderea imediata a sensibilitatii si motricitatii voluntare, in segmentul situat sub leziune;
  • pierderea controlului vezical si intestinal;
  • daca leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afecteaza si respiratia;
  • dispar reflexele tendinoase datorita socului spinal care persista cateva saptamani, dupa care revine. Apar, de asemenea, tulburari de dinamica sexuala si tulburari trofice ale tesuturilor.

In afara de tulburarile produse prin traumatisme, exista si tulburari spinale produse prin alte conditi patologice, organice.

Exista o boala care se numeste Siringomielie

  • o boala cronica, data de dezvoltarea unui chist in tesutul medular. Dezvoltarea acestui chist se insoteste de anestezie termica si dureroasa, cu afectarea neuronilor motori, dar cu pastrarea sensibilitatii tactile. De asemenea, se poate produce intreruperea tracturilor ascendente si descendente, ceea ce duce la paralizie, cu ponderea sau diminuarea reflexelor.
  • degenerescenta combinata subacuta a maduvei spinarii - se datoreaza deficientei de vitamina B12, ce apare in diferite tipuri de anemii. Clinic, in aceasta boala apar tulburari de mers, cu pierderea sensibilitatii vibratorii si tulburari de pozitie a membrelor inferioare, tulburari de mers si absenta reflexelor. Aceleasi simptome se pot intalni in SIDA, prin actiunea directa a virusului HIV asupra neuronilor din maduva spinarii, prin actiunea altor virusi sau prin interactiunea metabolismului vitaminei B12.
  • sindromul tabetic dorsal - forma de sifilis a sistemului nervos central ce produce degenerarea proceselor centrale localizate in celulele nervilor spinali. Ca rezultat, apare demielinizarea fibrelor dorsale, cu afectarea sensibilitatii profunde, vibratorii si de pozitie, cu dureri si parastezii. Dificultatea mersului apare datorita pierderii simtului pozitiei ; compensarea se realizeaza prin largirea bazei de mers si prin directionarea mersului cu privirea. Tonusul muscular si reflexele sunt mult dimunuate.

Aspecte psihosociale si psihoterapeutice ale bolnavilor medulari

Mersul vertical este o achizitie importanta a evolutiei umane, intrucat a eliberat bratele, a perfectionat libertatea de a efectua miscari diferite ale mainilor, a largit orizontul vizual, a dat auzului o finete selectiva, a facut posibila receptionarea unei cantitati mai mari de informatii favorizand, astfel, dezvoltarea inteligentei. Dar, mentinerea statiunii bipede si realizarea locomotiei presupun, obligatoriu, integritatea anatomica si functionala a maduvei spinarii. De aceea, instalarea unei tulburari medulare produce o schimbare majora a echilibrului personalitatii si a modului general de raportare si de integrare a pacientului in mediu. Subiectul nu mai poate sa-si evalueze corect posibilitatile fizice si psihice, in functie de nivelul sau cultural, de starea sa afectiva premorbida, de sperantele si promisiunile de viata, de gradul si durata imbolnavirii. De aceea, devine foarte important modul in care subiectul isi utilizeaza imaginea despre sine, atunci cand se pune problema revizuirii planurilor de viitor. Psihicul unui bolnav medular care prezinta tulburari senzoriale, motorii, vezicale, sfincteriale si genitale este evident zdruncinat mai ales cand prognosticul afectiunii este nefavorabil.

Ca urmare a modernizarii vietii, numarul de traumatisme vertebro-medulare si de bolnavi cu sechele grave este tot mai mare si ridica probleme noi, atat terapeutice, cat si psihosociale. Initial, dorinta de viata este pastrata, dar in timp, pe masura prelungirii bolii si a aparitiei complicatiilor inerente, visurile de mai bine se prabusesc rand pe rand, iar dorinta de a lupta cu greutatile scade treptat, odata cu instalarea unor serioase tulburari ale echilibrului psihic.

In aceste situatii, bolnavul trebuie ajutat prin calmarea durerilor cu ajutorul sedativelor, prin crearea unei atmosfere apropiate de mediul familial, prin inlesnirea vizitelor si prin psihoterapie care, la un loc, vor mentine un tonus optimist, la fel de important ca si recuperarea motorie.

Durerea la bolnavii cu TVM imbraca aproape toate variantele posibile de la durerile acute legate de traumatizarea tesuturilor, la durerile colicative produse de prezenta unei litiaze, diversele tipuri de cefalee si mai ales durerile de tip medular. Acestea din urma se intalnesc la o proportie importanta din persoanele care prezinta o tetra sau o paraplegie. Se apreciaza ca jumatate din persoanele cu leziuni medulare prezinta sindroame alergice, adeseori severe, in absenta unei alte cauze decat afecterea cailor medulare ale sensibilitatii. Proportiile celor afectati difera mult de la un studiu la altul, dar in mod cert prezenta unor astfel de sindroame alergice deterioreaza calitatea vietii multor bolnavi si determina solicitari frecvente de asistenta medicala. Durerea impiedica adeseori persoanele afectate sa-si recastige nivelul optim de activitate. In fata oricarui bolnav din aceasta categorie trebuie procedat cu mare atentie, acordandu-se timpul necesar pentru analiza acuzelor alergice, stiindu-se ca diferentierea caracteristicilor durerii poate reprezenta primul pas in adoptarea unei atitudini terapeutice adecvate. Durerile intalnite pot fi incadrate in cinci categorii distincte:

  • durerea difuza;
  • durerea segmentara;
  • durerea radiculara;
  • durerea viscerala;
  • durerea neurogena (denumita adeseori i durerea neuropata).

Febra este adeseori prezenta, mai ales in fazele acute. Valoarea ei ca simptom al unei infectii trebuie atent analizata inainte de administrarea unor antitermice. Infectiile urinare, respiratorii cat si cele legate de prezenta escarelor fac parte din tabloul clinic al multor bolnavi. In consecinta, depistarea si diagnosticarea corecta a acestora urmata de instituirea tratamentului sunt litera de lege. Trebuie facuta o mentiune asupra febrei asa zis de origine neprecizata, intalnita ades in fazele precoce mai ales la bolnavii cu leziuni medulare localizate cervical. Aceasta febra, de regula refractara la tratamaentele curente, s-ar explica, dupa unii, prin perturbarea aferentelor ce merg la centrii termoreglarii. Inainte de a afirma existenta unei astfel de febre trebuiesc eliminati mai intai alti factori cauzali.

La bolnavii cu leziuni cervicale, paralizia muschilor respiratori intercostali afecteaza in mod marcat realizarea ventilatiei pulmonare, posibila doar prin contractiile diafragmei. De aceea vor fi evitati factorii care pot jena aceste miscari, precum balonarea, presiunea realizata de pleduri grele, centurile abdominale stranse. In situatiile in care este permisa ridicarea toracelui intr-o pozitie catre cea semisezanda (de 20-30 grade fata de abdomen si membrele inferioare), miscarile de piston ale diagramei, sunt favorizate si creste usor eficienta ventilatiei, motiv pentru care bolnavul se va simti mai bine. De mare importanta este urmarirea modului in care se realizeaza prin reflexul de tuse eliminarea secretiilor bronsice. Acolo unde este cazul, tusea asistata este o manevra necesara si de aceea personalul trebuie sa stie a o practice in mod corect, ori de cate ori este nevoie. Hidratarea echilibrata, administrarea substantelor mucolitice atat peroral sau parenteral cat si prin aerosoli au intrat, de asemeni, printre masurile de rutina.

Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia multor organe interne. Tabloul ileusului paralitic ridica probleme de diagnostic mai ales la traumatizatii in varsta si la cei cu leziuni medulare cervicale. Nu se va neglija faptul ca la unii din acesti bolnavi pot coexista si alte cauze lezionale care sa duca la instalarea ocluziei intestinale. Dupa depasirea fazei acute, este insa binecunoscuta constipatia, adeseori marcata a acestor persoane. Tulburarile de tranzit intestinal si mai ales controlul deficitar al defecatiei pot fi resimtite extreme de neplacut atat de pacient cat si de anturaj. Dieta adecvata, cu prezenta in cantitate suficienta a alimentelor continand proteine, hidratarea abundenta, facilitarea producerii scaunului cu ajutorul unor reflexe, precum cel gastro-colic, trebuie sa preceada utilizarea laxativelor sau a supozitoarelor cu glicerina. Sunt de evitat repetarea frecventa a clismelor, a extractiei digitale a fecalelor si combatute tentativele empirice de administrare a purgativelor drastice.

Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue perturbarea eliminarii urinare. Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce curent se denumeste vezica neurogena. Aceste tulburari apar in o larga varietate de boli care afecteaza functional sau lezional structurile nervoase implicate in controlul mictiunii. De aceste tulburari au fost legate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele zile dupa TVM cat si mai tarziu, prin infectiile urinare, litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu insuficienta renala secundara. Acum, cand managementul vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu sunt extreme de numeroase, prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara. Un prim aspect important il constituie schitarea aparatului neurologic ce intervine in controlul desfasurarii normale a procesului de acumulare a urinii in vezica si de eliminare voluntara a acesteia.

Zona sacralaCentrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre aparatul vezico-sfincterian. Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit acest centru sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau cerebral, se definesc cele doua mari categorii de tulburari de mictiune si anume: vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) si respectiv vezica neurogena (sau vezica hiperreflexa, sau prin leziune de neuron motor central - NMC). Afectarea structurilor nervoase de control al mictiunii se intalneste in numeroase afectiuni neurologice, carentiale, metabolice etc. Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor, caracterul senzatiei de mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei, volumele de urina eliminate de fiecare data, efortul si promptitudinea initierii eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos anal (raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se mai foloeste curent).

Este esential ca bolnavul sa inteleaga si sa accepte schema de tratament pe care medicul o propune si, in acelasi timp ca medicul sa evalueze exact capacitatea dar si dificultatile sau reticentele bolnavului in efectuarea corecta a unor manevre de evacuare a vezicii. Incorectitudinea evacuarii complete si la timp a urinii acumulate in vezica este de natura sa antreneze complicatii periculoase, mergand de la hipertensiune arteriala la scleroza renala.

Profilaxia trombozelor venoase profunde si a complicatiilor trombo-embolice constituie o directie terapeutica majora in timpul fazei acute si de imobilizare la pat. Ea se realizeaza printr-un nursing corespunzator, prin corectarea factorilor care pot impiedica intoarcerea venosa (pozitia membrelor, imbracaminte jenanta, stramta) si mai ales prin terapia anticoagulanta profilactica cu heparine cu greutate moleculara mica, sau in absenta acestora cu heparina, dozata in functie de probele de laborator.

Depasirea perioadei acute, cu numeroasele ei aspecte si dificultati, ca si aparitia unor ameliorari motorii fac ca la multi bolnavi problemele sexuale, pana atunci neexprimate, sa treaca pe un plan mai avansat in preocuparile zilnice si, in functie de cultura, varsta si personalitatea fiecaruia, sa fie abordate in discutiile cu medicul sau cu alte persoane din echipa de recuperare sau dintre ceilalti bolnavi. Nu poate fi neglijat faptul ca activitatea sexuala face parte din aspectele principale ale vietii bolnavului, chiar daca factori individuali ce tin de varsta, educatia, starea socio-economica, ca si de mediul cultural cu mentalitatile si tabu-urile sale pot interfera cu exprimarea nevoilor si problemelor sexuale. Bolnavul poate fi ajutat numai in masura in care se are in vedere substratul lezional al tulburarilor, tipul de personalitate a bolnavului si capacitatea partenerului de viata de a ajuta in aceasta directie.

Spasticitatea ocupa, de asemenea, o pozitie distincta in cadrul tulburarilor consecutive TVM. Indelung studiata, atat pe modele experimentala cat si la om, constituie pentru multi bolnavi un handicap major, in ciuda eficientei ridicate a mijloacelor terapeutice moderne. S-a spus pe buna dreptate ca alaturi de durere, tulburarile psihice reactive si tulburarile sfincteriene, spasticitatea constituie una din preocuparile constante ale celor implicati in neurorecuperare. Spasticitatea apare dupa leziunile cerebrale si/sau medulare care afecteaza neuronii motori centrali sau tracturiloe cortico-spinale. Variabilitatea ei ca moment de aparitie dupa instalarea leziunilor cerebrale si medulare, cat si permanenta sa modulare de catre numerosi alti factori precum aferentele periferice, coexistenta unor alti factori patologici (de exemplu accentuarea spasticitatii in infectiile urinare, litiaza urinara, escare) arata ca este greu sa fie expediata in cateva randuri.

Spasticitatea este o tulburare motorie caracterizata prin cresterea tonusului muscular ca raspuns la intinderea unui muschi relaxat si este dependenta de viteza cu care se realizeaza intinderea. Se intalneste mai ales la muschii antigravitationali: flexorii la membrele superioare si extensorii la membrele inferioare. Abordarea spasticitatii porneste de la inlaturarea sau diminuarea efectului factorilor agravanti (infectii, escare, constipatie etc), urmata de utilizarea unei largi clase de medicamente (de tipul baclofen, dantrolene etc).

Escarele au constituit pana nu demult o complicatie curenta dupa TVM cu consecinte mari asupra calitatii vietii bolnavului si cu cresteri ale costurilor ingrijirilor. S-a spus, pe buna dreptate, ca aparitia unei escare denota un moment de deficienta in calitatea nursingului. Ele se pot inca intalni si acum, mai ales la cazurile care au fost mentinute imediat dupa accident in spitalele teritoriale, unde nu intotdeauna personalul respecta sau cunoaste obligativitatea masurii simple dar eficiente a intoarcerii (rotarii in jurul axului longitudinal al corpului) a bolnavilor. Uneori, in cazurile cu politraumatisme grave preocuparea pentru luarea masurilor de salvare a vietii poate duce la neglijarea profilaxiei escarelor. Decizia aplicarii tratamentului chirurgical depinde numerosi factori tinand de starea generala a bolnavului, de dimensiunile necrozei tegumentare si de disponibilitatea chirurgilor specializati.

Sunt exemple de oameni care au reusit sa se reinsere socio-profesional desi au ramas cu deficite neurologice majore si tributari deplasarii in fotoliul rulant. Ei reusesc sa fie competitivi in activitati din cele mai diverse: liber intreprinzator, creator de moda, broker, contabil, profesor, manager, etc. Istorisirea luptei lor pentru reafirmare ca oameni cu posibilitati creatoare ar fi interesanta din multe puncte de vedere si ar putea servi in analiza unora din deficientele sistemului de organizare sanitara si chiar ale sistemului social. Poate unul din acesti oameni va scrie candva romane reusite despre aceste adevarate odisei.

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Comentarii 

Postat la
%b %15, %2011
Postat de
emil
sal
beton articol,foarte bun :D

Adauga comentariu

Codul de securitate
Actualizează