Traumatismul Vertebro-Medular
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului
nervos central - si anume traumatismele cranio-cerebrale
(TCC) si traumatismele vertebro-medulare(TVM) - ocupa
locul principal sub raportul gravitatii si al
consecintelor, reprezentand o problema de importanta
majora din punct de vedere medical, social si economic.
TVM reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice
cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinata de
caracterul leziunii medulare (leziune completa sau
incompleta in sens transversal), cat si de pozitia sa in
sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar
si sacrat).
Leziunile medulare cervicale (incluzand aici
si primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar
cele situate mai caudal (deci toracale si lombare)
antreneaza paraplegia. O mentiune aparte merita
leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot insoti
de tabloul sindromului de coada de cal.
Sunt boli care se produc, de regula, prin traumatisme
vertebro-medulare, cum deseori se intampla in
accidentele de circulatie, caderile de la inaltime sau
sariturile in apa putin adanca. Gravitatea acestora
depinde de extinderea leziunii medulare, de forta
compresiunii maduvei de catre vertebra deplasata si de
hemoragia locala. In aceste conditii, pot apare
transsectiuni medulare complete sau partiale.
Transsectiunea partiala a maduvei spinarii se realizeaza
cu semne senzitive si motorii specifice. Spre ex.
Compresiunea partiala anterioara duce la atrofii
musculare si fenomene motorii importante, dar fara
tulburari de sensibilitate. Compresiunea partiala
posterioara provoaca durere intensa medulara, pareza
discreta sau paralizie, disparitia sensibilitatii
profunde, cu pastrarea sensibilitatii superficiale si
ataxie (tulburari de mers). Durerile sunt localizate la
nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt
intermitente si insotite sau nu de rigiditate musculara.
Hemisectiunea sau compresiunea partiala unilaterala
provoaca semne diferite : pe partea leziunii provoaca
paralizie motorie, tulburari de sensibilitate profunda
si paralizie vaso-motorie (piele rece si cianotica). Pe
partea opusa leziunii provoaca tulburari de
sensibilitate superficiala, adica anestezie termoalgica
si scaderea sensibilitatii tactile. Transsectiunea
completa se produce, de regula, prin plagi de cutit, de
glont, prin fracturi cu dislocare vertebrala, prin
inflamatii sau prin metastaze tumorale. Aceste
transsectiuni se caracterizeaza prin :
▪ pierderea imediata a sensibilitatii si
motricitatii voluntare, in segmentul situat sub leziune
▪ pierderea controlului vezical si intestinal
▪ daca leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3,
afecteaza si respiratia
▪ dispar reflexele tendinoase datorita socului spinal care
persista cateva saptamani, dupa care revine. Apar, de
asemenea, tulburari de dinamica sexuala si tulburari
trofice ale tesuturilor.
In afara de tulburarile produse prin traumatisme, exista
si tulburari spinale produse prin alte conditi
patologice, organice. Exista o boala care se numeste
Siringomielie
▪
o boala cronica, data de dezvoltarea
unui chist in tesutul medular. Dezvoltarea acestui chist
se insoteste de anestezie termica si dureroasa, cu
afectarea neuronilor motori, dar cu pastrarea
sensibilitatii tactile. De asemenea, se poate produce
intreruperea tracturilor ascendente si descendente, ceea
ce duce la paralizie, cu ponderea sau diminuarea
reflexelor.
▪
degenerescenta combinata subacuta a
maduvei spinarii – se datoreaza deficientei de vitamina
B¹², ce apare in diferite tipuri de anemii. Clinic, in
aceasta boala apar tulburari de mers, cu pierderea
sensibilitatii vibratorii si tulburari de pozitie a
membrelor inferioare, tulburari de mers si absenta
reflexelor. Aceleasi simptome se pot intalni in SIDA,
prin actiunea directa a virusului HIV asupra neuronilor
din maduva spinarii, prin actiunea altor virusi sau prin
interactiunea metabolismului vitaminei B¹².
▪ sindromul tabetic dorsal – forma de
sifilis a sistemului nervos central ce produce
degenerarea proceselor centrale localizate in celulele
nervilor spinali. Ca rezultat, apare demielinizarea
fibrelor dorsale, cu afectarea sensibilitatii profunde,
vibratorii si de pozitie, cu dureri si parastezii.
Dificultatea mersului apare datorita pierderii simtului
pozitiei ; compensarea se realizeaza prin largirea bazei
de mers si prin directionarea mersului cu privirea.
Tonusul muscular si reflexele sunt mult dimunuate.
Ghidul fizioterapeutului
Aspecte psihosociale si psihoterapeutice ale bolnavilor
medulari
Mersul vertical este o achizitie importanta a evolutiei
umane, intrucat a eliberat bratele, a perfectionat
libertatea de a efectua miscari diferite ale mainilor, a
largit orizontul vizual, a dat auzului o finete
selectiva, a facut posibila receptionarea unei cantitati
mai mari de informatii favorizand, astfel, dezvoltarea
inteligentei. Dar, mentinerea statiunii bipede si
realizarea locomotiei presupun, obligatoriu,
integritatea anatomica si functionala a maduvei spinarii.
De aceea, instalarea unei tulburari medulare produce o
schimbare majora a echilibrului personalitatii si a
modului general de raportare si de integrare a
pacientului in mediu. Subiectul nu mai poate sa-si
evalueze corect posibilitatile fizice si psihice, in
functie de nivelul sau cultural, de starea sa afectiva
premorbida, de sperantele si promisiunile de viata, de
gradul si durata imbolnavirii. De aceea, devine foarte
important modul in care subiectul isi utilizeaza
imaginea despre sine, atunci cand se pune problema
revizuirii planurilor de viitor. Psihicul unui bolnav
medular care prezinta tulburari senzoriale, motorii,
vezicale, sfincteriale si genitale este evident
zdruncinat mai ales cand prognosticul afectiunii este
nefavorabil.
Ca urmare a modernizarii vietii, numarul de traumatisme
vertebro-medulare si de bolnavi cu sechele grave
este tot mai mare si ridica probleme noi, atat
terapeutice, cat si psihosociale. Initial, dorinta de
viata este pastrata, dar in timp, pe masura prelungirii
bolii si a aparitiei complicatiilor inerente, visurile
de mai bine se prabusesc rand pe rand, iar dorinta de a
lupta cu greutatile scade treptat, odata cu instalarea
unor serioase tulburari ale echilibrului psihic.
In aceste situatii, bolnavul trebuie ajutat prin
calmarea durerilor cu ajutorul sedativelor, prin crearea
unei atmosfere apropiate de mediul familial, prin
inlesnirea vizitelor si prin psihoterapie care, la un
loc, vor mentine un tonus optimist, la fel de important
ca si recuperarea motorie.
Durerea la bolnavii cu TVM imbraca aproape toate
variantele posibile de la durerile acute legate de
traumatizarea tesuturilor,la durerile colicative produse
de prezenta unei litiaze,diversele tipuri de cefalee si
mai ales durerile de tip medular. Acestea din urma se
intalnesc la o proportie importanta din persoanele care
prezinta o tetra sau o paraplegie. Se apreciaza ca
jumatate din persoanele cu leziuni medulare prezinta
sindroame alergice ,adeseori severe, in absenta unei
alte cauze decat afecterea cailor medulare ale
sensibilitatii. Proportiile celor afectati difera mult
de la un studiu la altul, dar in mod cert prezenta unor
astfel de sindroame alergice deterioreaza calitatea
vietii multor bolnavi si determina solicitari frecvente
de asistenta medicala Durerea impiedica adeseori
persoanele afectate sa-si recastige nivelul optim de
activitate. In fata oricarui bolnav din aceasta
categorie trebuie procedat cu mare atentie, acordandu-se
timpul necesar pentru analiza acuzelor alergice ,stiindu-se
ca diferentierea caracteristicilor durerii poate
reprezenta primul pas in adoptarea unei atitudini
terapeutice adecvate. Durerile intilnite pot fi
incadrate in cinci categorii distincte:
▪ durerea difuza
▪ durerea segmentara
▪ durerea radiculara
▪ durerea viscerala
▪ durerea neurogena (denumita adeseori
si durerea neuropata)
Febra este adeseori prezenta, mai ales in fazele
acute. Valoarea ei ca simptom al unei infectii trebuie
atent analizata inainte de administrarea unor
antitermice. Infectiile urinare, respiratorii cat si
cele legate de prezenta escarelor fac parte din tabloul
clinic al multor bolnavi. In consecinta, depistarea si
diagnosticarea corecta a acestora urmata de instituirea
tratamentului sunt litera de lege. Trebuie facuta o
mentiune asupra febrei asa zis de origine neprecizata,
intalnita ades in fazele precoce mai ales la bolnavii cu
leziuni medulare localizate cervical. Aceasta febra, de
regula refractara la tratamaentele curente, s-ar explica,
dupa unii, prin perturbarea aferentelor ce merg la
centrii termoreglarii. Inainte de a afirma existenta
unei astfel de febre trebuiesc eliminati mai intai alti
factori cauzali.
La bolnavii cu leziuni cervicale, paralizia muschilor
respiratori intercostali afecteaza in mod marcat
realizarea ventilatiei pulmonare, posibila doar prin
contractiile diafragmei. De aceea vor fi evitati
factorii care pot jena aceste miscari, precum balonarea,
presiunea realizata de pleduri grele, centurile
abdominale stranse. In situatiile in care este permisa
ridicarea toracelui intr-o pozitie catre cea semisezanda
(de 20-30 grade fata de abdomen si membrele inferioare),
miscarile de piston ale diagramei, sunt favorizate si
creste usor eficienta ventilatiei, motiv pentru care
bolnavul se va simti mai bine. De mare importanta este
urmarirea modului in care se realizeaza prin reflexul de
tuse eliminarea secretiilor bronsice. Acolo unde este
cazul, tusea asistata este o manevra necesara si de
aceea personalul trebuie sa stie a o practice in mod
corect, ori de cate ori este nevoie. Hidratarea
echilibrata, administrarea substantelor mucolitice atat
peroral sau parenteral cat si prin aerosoli au intrat,
de asemeni, printre masurile de rutina.
Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite
motorii si tulburari de sensibilitate variabile, si
importante perturbari in functia multor organe interne.
Tabloul ileusului paralitic ridica probleme de
diagnostic mai ales la traumatizatii in varsta si la cei
cu leziuni medulare cervicale. Nu se va neglija faptul
ca la unii din acesti bolnavi pot coexista si alte cause
lezionale care sa duca la instalarea ocluziei
intestinale. Dupa depasirea fazei acute, este insa
binecunoscuta constipatia, adeseori marcata a acestor
persoane. Tulburarile de transit intestinal si mai ales
controlul deficitar al defecatiei pot fi resimtite
extreme de neplacut atat de pacient cat si de anturaj.
Dieta adecvata, cu prezenta in cantitate suficienta a
alimentelor continand proteine, hidratarea abundenta,
facilitarea producerii scaunului cu ajutorul unor
reflexe, precum cel gastro-colic, trebuie sa preceada
utilizarea laxativelor sau a supozitoarelor cu glicerina.
Sunt de evitat repetarea frecventa a clismelor, a
extractiei digitale a fecalelor si combatute tentativele
empirice de administrare a purgativelor drastice.
Un capitol aparte in patologia legata de TVM il
constitue perturbarea eliminarii urinare.
Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii
controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare
complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce
curent se denumeste vezica neurogena. Aceste tulburari
apar in o larga varietate de boli care afecteaza
functional sau lezional structurile nervoase implicate
in controlul mictiunii. De aceste tulburari au fost
legate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele
zile dupa TVM cat si mai tarziu, prin infectiile urinare,
litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu
insuficienta renala secundara. Acum, cand managementul
vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de
specialitate alcatuite in comun de specialisti din
domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu
sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a
problemei nu este deloc usoara. Un prim aspect important
il constituie schitarea aparatului neurologic ce
intervine in controlul desfasurarii normale a procesului
de acumulare a urinii in vezica si de eliminare
voluntara a acesteia.
Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat
aferentele periferice cat si stimuli veniti de la
centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca
eferentele catre aparatul vezico-sfincterian. Dupa cum
procesele lezionale afecteaza nemijlocit acest centru
sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau
cerebral, se definesc cele doua mari categorii de
tulburari de mictiune si anume :vezica neurogena flasca
(denumita si vezica paralitica sau prin leziune de
neuron motor periferic - NMP) si respectiv vezica
neurogena (sau vezica hiperreflexa, sau prin leziune de
neuron motor central - NMC). Afectarea structurilor
nervoase de control al mictiunii se intalneste in
numeroase afectiuni neurologice, carentiale, metabolice
etc. Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate
face asociind datele obtinute prin analiza modului in
care bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,
caracterul senzatiei de mictiune si posibilitatea sau
imposibilitatea amanarii ei, volumele de urina eliminate
de fiecare data, efortul si promptitudinea initierii
eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic
complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea
reflexului bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos
anal (raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil
de testat si de aceea nu se mai foloeste curent).
Este esential ca bolnavul sa inteleaga si sa accepte
schema de tratament pe care medicul o propune si, in
acelasi timp ca medicul sa evalueze exact capacitatea dar
si dificultatile sau reticentele bolnavului in efectuarea
corecta a unor manevre de evacuare a
vezicii. Incorectitudinea evacuarii complete si la timp a
urinii acumulate in vezica este de natura sa antreneze
complicatii periculoase, mergand de la hipertensiune
arteriala la scleroza renala.
Profilaxia trombozelor venoase profunde si a
complicatiilor trombo-embolice constituie o directie
terapeutica majora in timpul fazei acute si de
imobilizare la pat. Ea se realizeaza printr-un nursing
corespunzator, prin corectarea factorilor care pot
impiedica intoarcerea venosa (pozitia membrelor,
imbracaminte jenanta, stramta) si mai ales prin terapia
anticoagulanta profilactica cu heparine cu greutate
moleculara mica, sau in absenta acestora cu heparina,
dozata in functie de probele de laborator.
Depasirea perioadei acute, cu numeroasele ei aspecte si
dificultati, ca si aparitia unor ameliorari motorii fac
ca la multi bolnavi problemele sexuale, pana
atunci neexprimate, sa treaca pe un plan mai avansat in
preocuparile zilnice si, in functie de cultura, varsta
si personalitatea fiecaruia, sa fie abordate in
discutiile cu medical sau cu alte personae din echipa de
recuperare sau dintre ceilalti bolnavi. Nu poate fi
neglijat faptul ca activitatea sexuala face parte din
aspectele principale ale vietii bolnavului, chiar daca
factori individuali ce tin de varsta, educatia, starea
socio-economica, ca si de mediul cultural cu
mentalitatile si tabu-urile sale pot interfera cu
exprimarea nevoilor si problemelor sexuale. Bolnavul
poate fi ajutat numai in masura in care se are in vedere
substratul lezional al tulburarilor, tipul de
personalitate a bolnavului si capacitatea partenerului
de viata de a ajuta in aceasta directie.
Spasticitatea ocupa, de asemenea, o pozitie
distincta in cadrul tulburarilor consecutive
TVM.Indelung studiata, atat pe modele experimentala cat
si la om, constituie pentru multi bolnavi un handicap
major, in ciuda eficientei ridicate a mijloacelor
terapeutice moderne. S-a spus pe buna dreptate ca
alaturi de durere,tulburarile psihice reactive si
tulburarile sfincteriene, spasticitatea constituie una
din preocuparile constante ale celor implicati in
neurorecuperare. Spasticitatea apare dupa leziunile
cerebrale si/sau medulare care afecteaza neuronii motori
centrali sau tracturiloe cortico-spinale. Variabilitatea
ei ca moment de aparitie dupa instalarea leziunilor
cerebrale si medulare, cat si permanenta sa modulare de
catre numerosi alti factori precum aferentele periferice,
coexistenta unor alti factori patologici (de exemplu
accentuarea spasticitatii in infectiile urinare, litiaza
urinara, escare) arata ca este greu sa fie expediata in
cateva randuri.
Spasticitatea este o tulburare motorie caracterizata
prin cresterea tonusului muscular ca raspuns la
intinderea unui muschi relaxat si este dependenta de
viteza cu care se realizeaza intinderea. Se intalneste
mai ales la muschii antigravitationali: flexorii la
membrele superioare si extensorii la membrele inferioare.
Abordarea
spasticitatii porneste de la inlaturarea sau diminuarea
efectului factorilor agravanti (infectii, escare,
constipatie etc), urmata de utilizarea unei largi clase
de medicamente (de tipul baclofen, dantrolene etc).
Escarele au constituit pana nu demult o
complicatie curenta dupa TVM cu consecinte mari asupra
calitatii vietii bolnavului si cu cresteri ale
costurilor ingrijirilor. S-a spus, pe buna dreptate, ca
aparitia unei escare denota un moment de deficienta in
calitatea nursingului. Ele se pot inca intalni si acum,
mai ales la cazurile care au fost mentinute imediat dupa
accident in spitalele teritoriale, unde nu intotdeauna
personalul respecta sau cunoaste obligativitatea masurii
simple dar eficiente a intoarcerii (rotarii in jurul
axului longitudinal al corpului) a bolnavilor. Uneori,
in cazurile cu politraumatisme grave preocuparea pentru
luarea masurilor de salvare a vietii poate duce la
neglijarea profilaxiei escarelor. Decizia aplicarii
tratamentului chirurgical depinde numerosi factori
tinand de starea generala a bolnavului, de dimensiunile
necrozei tegumentare si de disponibilitatea chirurgilor
specializati.
Sunt exemple de oameni care au reusit sa se reinsere
socio-profesional desi au ramas cu deficite neurologice
majore si tributari deplasarii in fotoliul rulant. Ei
reusesc sa fie competitivi in activitati din cele mai
diverse: liber intreprinzator, creator de moda, broker,
contabil, profesor, manager etc . Istorisirea luptei lor
pentru reafirmare ca oameni cu posibilitati creatoare ar
fi interesanta din multe puncte de vedere si ar putea
servi in analiza unora din deficientele sistemului de
organizare sanitara si chiar ale sistemului social.
Poate unul din acesti oameni va scrie candva romane
reusite despre aceste adevarate odisei.
Sursa: Sfatul Medicului
