Managementul sistemului urinar

Managementul sistemului urina Indiferent de nivelul la care intervine leziunea coloanei vertebrale, este afectat controlul asupra vezicii urinare. De multe ori se spune ca traumatismul vertebro – medular determina doua tipuri de deficiente. Cu toate ca o persoana paralizata nu va mai avea niciodata acelasi control vezical ca inainte de accident, exista o serie de tehnici ajutatoare.

Aceste tehnici includ miscare, presiune, implant de electrozi, medicamente care sa stimuleze muschii care nu mai raspund la impulsurile date de creier; regimuri alimentare sau medicamente menite sa incetineasca sau sa mareasca circulatia fluidelor in organism; folosirea de sonde, pungi urinare (saci colectori); pampers.

Afectiunea urinara este diferita de la individ la individ, dar folosite separat sau in combinatie, tehnicile amintite duc la restabilirea intr-o anumita masura a controlului vezical si la posibilitatea unei vieti normale.

Functionarea sistemulului urinar

Principala functie a aparatului urinar este aceea de filtru, care trebuie sa mentina echilibrul functional al organismului, prin selectarea substantelor nocive din sange si indepartarea lor din organism prin urina.

Acest proces fiziologic are 3 etape:

Formarea urinii in rinichi;
Depozitarea urinii in vezica urinara;
Eliminarea urinii din corp prin uretra.

Rinichii elimina din sistemul circulator excesul de apa si sare pe care il transforma in urina. Din rinichi urina traverseaza ureterele si ajunge in vezica, o formatiune musculara de forma unui sac care retine urina pana in momentul eliminarii. Contractarea vezicii urinare este asigurata de muschiul detrusor. In momentul in care vezica este plina, de la nivelul sacral al maduvei spinarii se emite un mesaj catre creier, care la randul lui da comanda de mictiune. Muschiul detrusor se contracata iar sfincterul (un muschi circular de la marginea exterioara a vezicii) se relaxeaza si se deschide. Urina traverseaza uretra si ajunge in exterior prin penis sau vulva.

Vezica urinara este de obicei afectata in doua moduri dupa un TVM:

Vezica spastica (reflexa) - uneori volumul de urina este foarte mic inv momentul aparitiei contractiei reflexe; niciodata, pacientii cu TVM si vezica spastica nu ajung la capacitati spre 400ml. de urina si un reflex automat declanseaza golirea sa. O problema majora in acest caz este ca nu poti sti cand sau daca vezica este goala. O problema si mai importanta este pierderea involuntara de urina.

Vezica flasca (ne-reflexa) - cand contractiile muschiului vezicii suntv foarte slabe sau absente. Daca nu simti cand vezica este plina aceasta se poate dilata sau intinde peste masura. Urina se poate intoarce prin uretere in rinichi.

Golirea vezicii urinare:

Metoda folosita pentru golirea vezicii urinare depinde de nivelul leziunii, precum si de sex. Imediat dupa accident vezica urinara este golita utilizand un anumit echipament (de obicei o sonda), insa cu timpul, prin antrenament, se poate renunta partial sau total la acesta.

Recastigarea controlului asupra vezicii urinare fara utilizarea vreunui echipament se face urmand un program strict ce consta intr-o rutina riguroasa, controlarea cantitatii de lichide ingerate si stimularea mecanica (masarea si presarea abdominala la intervale regulate).

Semnale de recunoastere a unei vezici pline.

Antrenamentul vezical implica, de asemenea, recunoasterea semnelor ce indica supraincarcarea vezicii. Acestea difera in functie de nivelul leziunii si includ dureri de spate, senzatia de balonare, dureri de cap, transpiratie, inrosirea fetei, gatului si umerilor.

Disreflexia autonoma

In cazurile de tetraplegie si paraplegie cu nivelul leziunii mai sus de T6, supraincarcarea vezicii este una din cauzele frecvente ale disreflexiei autonome, ce consta in cresterea brusca, a presiunii sangvine, punand in pericol viata persoanei. Cel mai frecvent apare accidentul vascular cerebral, chiar la pacienti foarte tineri! Sindromul se mai numeste hiperreflexie.

Stimularea mecanica a vezicii

Indiferent de tipul de vezica – spastica sau flasca – este foarte important ca aceasta sa fie golita complet, lasand cat mai putina urina reziduala, care reprezinta mediul propice depunerilor de sedimente si aparitiei infectiilor.

In cazul vezicii spastice golirea acesteia poate fi stimulata printr-un masaj constand in loviri usoare si rapide la baza abdomenului, aproape de regiunea pubiana, urmat uneori de presarea zonei vezicale. In cazul vezicii flasce, golirea se face prin presarea usoara cu podul palmei a zonei vezicale cand persoana, fie sta intinsa, fie este ridicata.

Medicina moderna recomanda sondajul intermitent, considerindu-se ca pacientul nu poate aprecia corect daca aceste masaje ii golesc sau nu complet vezica.

Golirea regulata a vezicii urinare

Vezica urinara trebuie golita regulat (de preferat la un interval de 3 – 4 ore ziua) si complet. Supraincarcarea vezicii face ca urina sa se intoarca in rinichi, ducand la infectii si afectiuni renale, iar o golire inadecvata favorizeaza depunerile de sedimente, crescand riscul aparitiei infectiilor si litiazei (pietrelor) vezicale.

Consumul de lichide

Date fiind problemele legate de controlul vezical, persoanele cu traumatisme vertebro – medulare pot fi tentate sa bea mai putine lichide. Aceasta este o greseala, intrucat pentru a mentine rinichii curati si vezica functionala este nevoie de multe fluide. De asemenea, pentru prevenirea infectiilor urinare se recomanda un consum sporit de lichide (cel putin 3 litri in 24 de ore), vitamina C si suc de afine (intrucat mareste aciditatea urinei).

Sondarea

Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica urinara pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si suprapubiana.

Sonda intermitenta

Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 – 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui cateter care dupa folosire este indepartat. Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog.

Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde subtiri, pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana atunci cand se pleaca de acasa.

Procedura de sondare:

Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa alunece pe spate
Se descopera zona
Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun
In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei
Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda este scoasa

Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana sta in pat sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o punga curata de plastic.

Sonda permanenta (uretrala)

Anumite persoane, in special femeile tetraplegice, barbatii cu probleme de prostata si cele in varsta, pot folosi o sonda permanenta. Multe femei folosesc acest echipament atunci cand calatoresc si exista riscul sa nu aiba acces la toalete pentru a se sonda.

Sonda Foley este tipul cel mai frecvent. Se introduce in uretra in acelasi mod ca cea intermitenta si este mentinuta in interior cu un mic balon care odata sonda introdusa este umplut cu apa sterila. Sonda este atasata unui sac colector, mentinut pe picior.

Sonda Foley in vezica urinara

Sondele permanente trebuie schimbate regulat, cele din latex saptamanal iar cele de silicon odata la 6 saptamani. Daca persoana are un suficient control manual (si nu are spasticitate) poate sa isi schimbe singura sonda. In caz contrar, trebuie sa apeleze la o asistenta medicala. Este foarte important ca sonda si tot echipamentul folosit la sondare sa fie steril, intrucat riscul de aparitie a infectiilor este mare prin lasarea tractului urinar deschis permanent.

Sondaj vezical cu sonda Foley

Procedura de schimbare a sondei

Se face transferul pe pat sau pe marginea fotoliului rulant si se dezbraca persoana;
Se spala mainile cu apa si sapun;
Se inlatura sonda astfel: se introduce o seringa in unul din tuburile sondei cel prevazut cu supapa, a carei rezistenta trebuie invinsa de varful seringii si se extrage lichidul din balon; apoi se scoate usor afara sonda;
Se spala mainile si zona genitala inainte de introducerea noii sonde;
In cazul in care apar probleme cu desumflarea balonului se recomanda sa se lase seringa in valva pentru cateva minute. In nici un caz nu se forteaza sonda.

Procedura de introducere a sondei

Se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de introducere (la femei);
Se introduce sonda in uretra;
Se umple seringa cu 5 – 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se introduce in valva speciala care duce catre balon;
Se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta;
Se conecteaza sonda la sacul colector.

Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali. Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o piatra, iar uretra sa fie ranita.

Sondajul vezical la femei si la barbati

Sonda suprapubiana

Sonda suprapubiana este o sonda permanenta care este introdusa in vezica printr-o mica incizie chirurgicala deasupra zonei pubiene.

Sonda suprapubiana este introdusa si schimbata in acelasi mod cu cea permanenta uretrala. In jurul inciziei trebuie asigurata o igiena corespunzatoare

Igiena vezicii

Vezica urinara trebuie spalata saptamanal si chiar mai des in caz de infectie sau daca se foloseste sonda permanenta (uretrala sau suprapubiana).

Procedura de spalare:

Se incalzesc 300 ml de solutie salina intr-un ibric (atentie insa sa nu fie nici prea calda, nici prea rece);
Se scoate sonda din sacul colector, punandu-se intr-un recipient steril;
Se spala mainile sau se folosesc manusi sterile;
Se pun intr-o seringa 60 ml de solutie si se introduce in vezica; se asteapta 5 secunde, dupa care se extrage inapoi in seringa lichidul;
Se scoate seringa din sonda, avand grija sa nu se atinga capatul de nimic;
Se repeta operatiunea pana la consumarea intregii cantitati de solutie salina;
Dupa spalare sonda se conecteaza la un sac nou;
Se verifica daca urina a inceput sa curga si daca nu sunt semne de sangerare.

Infectiile urinare

Persoanele cu traumatisme vertebro-medulare prezinta un risc crescut de infectii ale tractului urinar. De fapt, complicatiile datorate infectiilor tractului urinar constituie problema medicala numarul 1 si este foarte probabil sa afecteze starea generala de sanatate si costul ingrijirii.

Simptome:

Stare generala de disconfort sau greata;
Urina tulbure, cu miros intepator;
Sange in urina;
Urinare in cantitati mici si des;
Dificultati in a urina;
Spasme mai puternice;
Temperatura ridicata
Transpiratie si frisoane;
Dureri abdominale sau de cap.

Prevenire:

2 - 3 l de lichide pe zi;
Urinare odata la 3 - 4 ore;
Sondare in conditii igienice (in cazul sondelor permanente se recomanda schimbarea lor la cel mult 15 zile; sondele intermitente trebuie dezinfectate dupa fiecare utilizare si pastrate in cloramina cand nu sunt folosite);
Igiena personala si a vaselor de toaleta.

Tratament:

Daca apar unele din simptomele descrise mai sus, se recomanda consumarea mai multor lichide, golirea mai frecventa a vezicii urinare, iar in caz de temperatura sau greata, odihna la pat si anuntarea unui doctor. Sunt necesare examenul de urina si urocultura, precum si tratamentul cu antibiotice prescrise de un medic sau autovaccin.

Calculii urinari sau renali

Calculii (pietrele) se pot forma atat in rinichi cat si in vezica. Pietrele mari nu pot fi eliminate pe cale naturala si provoaca obstructia tractului urinar si infectii. Multe din simptomele calculilor sunt asemanatoare cu ale infectiei urinare.

Simptome:

Sange in urina;
Dificultati de urinare;
Stare generala de disconfort;
Transpiratie in momentul mictiunii;
Urinare in cantitati mici si dese;
Spasme puternice;
Infectii urinare recidive.

Prevenire:

Consumul a 2 - 3 l de lichide pe zi;
Reducerea pe cat posibil a consumului de alimente bogate in calciu;
Sondarea intermitenta si utilizarea mai rara a sondei permanente;
Daca este posibil, ridicarea zilnica in picioare pentru a permite drenajul urinei

Tratament:

Consultarea imediata a unui medic;
Internarea in spital pentru investigatii;
Eventual, operatie de extragere a pietrelor.

Supraincarcarea vezicii urinare

Simptome:

Dureri de spate;
Dureri abdominale (senzatia ca abdomenul este greu sau plin);
Spasme puternice;
Transpiratie;
Dureri de cap;
Frisoane.

Tratament:

a) daca se foloseste sonda

Introducerea de ser fiziologic in sonda, cu ajutorul unei seringi mari;
Daca este necesar, inlocuirea sondei;
Dupa deblocare, consum sporit de lichide;

b) daca nu se foloseste sonda

Nu consumati lichide inainte de a fi golit vezica;
Masati vezica urinara cat de usor puteti;
Intindeti-va si incercati sa presati vezica;
Daca nu poate fi eliminata urina, introduceti imediat o sonda.

Disreflexia autonoma

In cazul in care leziunea coloanei vertebrale se afla la nivelul T6 sau mai sus prin supraincarcarea vezicii urinare pot aparea dureri de cap, schimbari de culoare ale pielii si transpiratie abundenta. Aceasta stare este denumita disreflexie autonoma si vezica urinara trebuie golita imediat.

Simptome:

Schimbari de culoare a pielii;
Urinare in cantitati mici;
Senzatia ca partea inferioara a abdomenului este grea sau plina;
Spasme mai puternice;
Balonari stomacale;
Frisoane;
Transpiratie abundenta;
Dureri de cap.

Tratament:

Masarea vezicii urinare pentru a permite eliminarea urinei;
Schimbarea imediata a sondei.

Afectiunile sistemului urinar sunt foarte des intalnite la persoanele care au suferit un traumatism al coloanei vertebrale, iar complicatiile medicale extrem de grave, putand determina chiar decesul, si ca atare este vital sa se acorde o atentie foarte mare igienei personale si modalitatilor de prevenire ale acestora.

Mai multe detalii si discutii pe forum in Managementul urinar

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.