Transplant unicat in Europa de Est

Transplant unicat in Europa de Est Medicii de la Institutul de Urologie si Transplant Renal din Cluj, condusi de profesorul Mihai Lucan, au realizat o noua premiera medicala pentru regiunea Europei de Est. Este vorba de transplantarea unor rinichi, prelevati la Targu-Mures de la un donator aflat in moarte totala.

"Pana acum, rinichii erau prelevati ori de la donatori vii, ori de la donatori aflati in moarte cerebrala", spune profesorul Lucan.

Cum au evoluat lucrurile?

Mihai Lucan a spus ca donatorul a fost o tanara de 35 de ani, din Targu-Mures, care a decedat in urma unui anevrism cerebral. Anterior decesului, familia tinerei si-a dat acordul pentru transplant. Medicii nu au reusit sa o mentina in moarte cerebrala, pentru ca, in ciuda a doua incercari de resuscitare, decesul a intervenit rapid. Totusi, medicii au recoltat cei doi rinichi, care au fost transplantati unor pacienti care faceau dializa, cu toate ca multi confrati de-ai lor considera ca interventiile de acest tip sunt riscante, deoarece organele prelevate de la cadavre risca sa se deterioreze. Profesorul Mihai Lucan a declarat ca astfel de operatii au fost realizate in Marea Britanie ori in Olanda, dar lipsesc in tari precum Germania, Ungaria ori Bulgaria. In regiune, o astfel de operatie a fost realizata in Austria.

Recunostinta

Unul dintre cei doi pacienti care au primit rinichii a fost deja externat. Celalalt, Ilie Hotinceanu, are 60 de ani si face dializa de un an si jumatate. El locuieste in Sacele, judetul Brasov. Ilie Hotinceanu a spus ca a fost handbalist si ca s-a imbolnavit, cu toate ca nu fumeaza, nu consuma alcool si nici cafea. El a declarat ca le multumeste din inima medicilor clujeni, care i-au oferit sansa sa inceapa o noua viata. "Este un lucru nemaipomenit faptul ca am reusit sa imi recapat independenta", a spus pacientul, care va fi externat in zilele urmatoare. Transplantul realizat la Cluj este cel cu numarul 100 din acest an si cu numarul 1291 de la fondarea Institutului de Urologie si Transplant Renal.

Transplantul

Transplantul de organ (denumit si grefa de organ) presupune inlocuirea unui organ (sau tesut) bolnav cu un organ (sau tesut) sanatos, care provine de la un donator (in viata sau aflat in moarte cerebrala).

Organul sau tesutul transplantat se numeste grefon. Persoana beneficiara a transplantului se numeste primitor sau recipient. Persoana de la care se recolteaza organul se numeste donator.

Organele care pot fi transplantate sunt: cordul, rinichii, ficatul, plamanii, pancreasul, penisul si intestinul. Tesuturile care pot beneficia de transplant sunt: oase, tendoane, cornee, valve cardiace, vene, brate si piele.

Cheia transplantului de organe o reprezinta rejetul de grefa – care este o reactie de respingere a organismului fata de un material strain din punct de vedere imunologic si care poate duce la esecul interventiei. In acest scop, primitorul va trebui sa urmeze toata viata un tratament cu agenti imunosupresori (cu exceptia transplantului de cornee, deoarece corneea nu contine molecule MHC).

O alta problema sensibila a transplantului o reprezinta numarul mic de donatori in comparatie cu pacientii care necesita o astfel de interventie pentru a supravietui. In acest scop exista liste de asteptari, alocarea facandu-se dupa compatibilitatea imunologica intre donator si primitor (grup sangvin, HLA), gradul de urgenta al starii pacientului si ordinea inscrierii.

Tipuri de transplant

Dupa relatia intre donator si primitor exista:

homotransplant: atunci cand transplantul se efectueaza intre indivizi apartinand aceleiasi specii.
heterotransplant: atunci cand transplantul se efectueaza intre indivizi apartinand unor specii diferite.

Dupa originea grefonului exista mai multe tipuri de transplant:

autogrefa: consta in transplantarea de tesuturi/organe la acelasi individ (donatorul si primitorul sunt una si aceeasi persoana), dar in alta parte a corpului. Grefoanele se preleveaza din zone regenerabile, din zone cu exces de tesut sau din zone unde prezenta lor este mai putin importanta decat cea pentru care se face transplantul. In aceasta categorie intra grefa de piele la pacientii cu arsuri sau prelevarea de vene in vederea unui bypass aorto-coronarian (vena safena, vena mamara interna).
allogrefa: consta in transplantarea de organe intre indivizi din aceeasi specie, dar diferiti din punct de vedere genetic. Este tipul cel mai intalnit de grefa. Ca urmare a imunogenitatii organului transplantat, exista riscul aparitiei rejetului de grefa. Pentru prevenirea acestei reactii de respingere de catre organism se instituie tratament imunosupresor, dar care afecteaza sever imunitatea primitorului, facandu-l vulnerabil la actiunea patogenilor infectiosi.
izogrefa: consta in transplantarea de organe intre indivizi din aceeasi specie, identici din punct de vedere genetic (cum sunt spre exemplu gemenii monozigoti). Ca urmare a compatibilitatii genetice, nu este necesar tratament imunosupresor.
xenogrefa: reprezinta transplantarea de organe sau tesuturi intre specii diferite. Un exemplu sunt transplatele de valve cardiace porcine. Xenogrefa poate fi concordanta (intre specii apropiate din punct de vedere al dezvoltarii filogenetice) sau discordante (intre specii indepartate filogenetic: cum sunt transplantele experimentale de tesut insular pancreatic de la peste la primate non-umane). Xenotransplantarea este asociata cu un risc major de incompatibilitate imunologica.
split-transplant: consta in divizarea in doua a unui organ (de obicei ficat) pentru a fi transplantat la 2 primitori, de obicei un adult si un copil.
transplant domino: acest tip de interventie se practica de obicei la pacientii cu fibroza chistica deoarece ambii plamani necesita inlocuire si este mai facil din punct de vedere tehnic sa se realizeze un transplant complet cord-pulmon. Considerand ca inima nativa a primitorului este sanatoasa, ea poate fi astfel transplantata unui alt recipient. O alta situatie in care se practica transplantul domino este polineuropatia amiloidozica familiala (FAP – familial amyloidotic polyneuropathy), o afectiune in care ficatul produce o proteina (amiloid) care afecteaza cordul, tractul gastrointestinal si tesutul nervos. Cu exceptia sintezei acestei proteine, ficatul unui pacient cu FAP are o functie normala. Astfel, ficatul sau poate fi transplantat unui pacient cu risc crescut de deces prin insuficienta hepatica sau unui pacient cu sanse minime de a primi o grefa la momentul respectiv (scopul fiind prelungirea supravietuirii in vederea unei posibile viitoare grefe). Termenul de transplant domino este folosit si pentru transplantarile incrucisate, in care sunt facilitate transplante multiple intre donatori vii (living related), prin realizarea de perechi de donatori-primitori compatibili (spre exemplu pacientul 1 are un fiu care ar dona un rinichi, dar exista incompatibilitati imunologice intre ei; pacientii 2 si 3 sunt in aceeasi situatie; fiul pacientului 1 este compatibil insa cu pacientul 2, fiul pacientului 2 este compatibil cu pacientul 3, iar fiul pacientului 3 este compatibil cu pacientul 1; se realizeaza un transplant renal intre cele 3 perechi compatibile, toti pacientii putand beneficia astfel de un nou rinichi, chiar daca erau incompatibili cu fii lor).

Din punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi:

ortotopic: grefonul este plasat in regiunea anatomica normala a organului respectiv (cum este cazul transplantului hepatic).
heterotopic: grefonul este plasat in alta parte decat in regiunea anatomica normala a organului respectiv (cum este cazul transplantului renal).

Organe si tesuturi care pot fi transplantate

organe toracice: cord (M), plaman (V, M), cord-pulmon (M, D)
organe abdominale: rinichi (V, M), ficat (V, M), pancreas (M), intestin (V, M)
tesuturi, celule, fluide: brate (M), cornee (M), piele (A), penis (M), insule Langerhans (V,M), maduva hematogena/celule stem adulte (V, A), transfuzii sangvine (V, A), vase de sange (A, M), valve cardiace (V, M, X), os (V, M).

A = autogrefa, X = xenogrefa, M = donatori in moarte cerebrala, V = donatori vii, D = transplant domino

Tipuri de donatori

Exista 2 tipuri de donatori:

1. donatori in viata – in acest caz donatorul ofera un tesut sau fluid regenerabil (piele, sange) sau un organ (segment de organ) fara de care poate supravietui (prin asigurarea functiei respective de catre organul pereche sau segmentul ramas, spre exemplu: donarea unui rinichi, donarea partiala de ficat, intestin subtire sau pancreas). Donatorii in viata pot fi rude ale primitorului (living-related) sau pot sa nu aiba nicio legatura de rudenie cu acesta (living-unrelated).

2. donatori aflati in moarte cerebrala – sunt pacienti declarati in moarte cerebrala (coma profunda, cu absenta reflexelor de trunchi cerebral, absenta ventilatiei spontane confirmata de testul de apnee si cu 2 trasee EEG inregistrate la interval de 6 ore care evidentiaza absenta activitatii cerbrale). Organele acestor pacienti sunt mentinute in stare viabila prin suport artificial. Exista 2 tipuri de astfel de donatori: cei cu activitate cardiaca si cei fara activitate cardiaca (non-heart beating) – organele prelevate de la acestia din urma fiind mai putin viabile.

Istoric al primelor reusite de transplant

1905: primul transplant de cornee (Eduard Zirm)
1954: primul transplant renal (Joseph Murray, Boston, SUA)
1966: primul transplant de pancreas (Richard Lillehei si William Kelly, Minnesota, SUA)
1967: primul transplant hepatic (Thomas Starzl, Denver, SUA)
1967: primul transplant de cord (Christiaan Barnard, Cape Town, Africa de Sud)
1981: primul transplant cord-pulmon (Bruce Reitz, Stanford, SUA)
1983: primul transplant de lob pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada)
1986: primul dublu transplant pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada)
1987: primul transplant pulmonar complet (Joel Cooper, St. Louis, SUA)
1995: prima prelevare laparoscopica de rinichi de la donator viu (Lloyd Ratner si Louis Kavoussi, Baltimore, SUA)
1998: primul transplant pancreatic partial de la donator viu (David Sutherland, Minnesota, SUA)
1998: primul transplant de mana (Franta)
2005: primul transplant partial de fata (Franta)
2005: primul transplant de penis (China)
2006: primul transplant de mandibula – combinatie intre mandibula de la donator si maduva hematogena de la recipient (Eric M. Genden, New York, SUA)
2008: primul transplant dublu de brate (Edgar Biemer, Christoph Höhnke si Manfred Stangl, Munich, Germania)
2008: primul copil nascut la o femeie cu transplant de ovar
2008: primul transplant de trahee cu celule stem
2010: primul transplant facial complet

Procedura de transplant

Prima etapa a unui transplant este reprezentata de analiza compatibilitatii imunologice intre donor si primitor. Celulele organismului au pe suprafata lor o serie de receptori antigenici denumiti HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex). Acesti receptori sunt specifici pentru fiecare organism in parte si confera fiecarei celule apartenenta la organismul respectiv. Antigenele HLA sunt cele mai importante in evaluarea compatibilitatii imunologice intre donor si primitor. Daca ele sunt foaret diferite, atunci riscul unei reactii imunologice de respingere e grefei este foarte mare, deoarece organismul beneficiarului recunoaste celulele organului transplantat ca fiind straine. Pe langa antigenele HLA, trebuie evaluata si compatibilitatea de grup sangvin, precum si prezenta anticorpilor preformati (cross-match test).

A doua etapa consta in recoltarea organelor de transplantat, stocarea si transportarea lor. Se recolteaza intai cordul (daca este viabil), apoi plamanii, ficatul, rinichii si pancreasul. Interventia consta in oprirea vascularizatiei normale a organului ce urmeaza a fi recoltat si perfuzarea acestuia cu solutii reci (perioada de ischemie rece), care sa asigure prezervarea grefei. Racirea organului duce la diminuarea masiva a metabolismului acestuia si implicit si a nevoilor sale de energie si nutrienti. Perioada de timp in care organele pot fi mentinute in afara organismului sunt: pentru rinichi – 60 ore, pentru ficat – 24 ore, pentru pancreas – 12 ore, pentru cord – 6 ore si pentru plaman – 4 ore.

Dupa recoltare, organul este transportat in recipiente speciale si pregatit pentru transplantare. Urmeaza iarasi o perioada critica pentru acesta, din momentul scoaterii de la gheata si pregatirii pentru grefare (perioada de ischemie calda). Ulterior, se realizeaza conexiunile vasculare ale organului si se urmareste reperfuzarea acestuia.

Ultima etapa este reprezentata de terapia imunosupresoare, care continua de fapt pe toata durata vietii. Supresia sistemului imun are ca scop scaderea reactivitatii celulelor imune fata de noile celule din organul transplantat, astfel incat acestea sa fie tolerate din punct de vedere imunologic in organismul primitorului. Agentii imunosupresori cei mai frecvent folositi sunt tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, glucocorticoizi, anticorpi monoclonali de tipul muromonab, ciclofosfamida.

Transplantul in Romania

In Romania, interventiile de transplant se fac in cadrul Programului National de transplant de organe, tesuturi si celule, condus de Agentia Nationala de Transplant.

Unitatile care deruleaza programul sunt:

Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Cardiac Targu-Mures, Laboratorul clinic de imunologie transplant
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Targu-Mures, Sectia Clinica de Hematologie si Transplant Celule Stem Clinica ATI, coordonare transplant
Institutul Clinic Fundeni - Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic, Centrul de Chirurgie Urologica si Transplant Renal, Centrul de Hematologie si Transplant Medular, Clinica ATI, Laboratorul de diagnostic, biologie moleculara, imunologie HLA si virusologie, coordonare transplant
Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca - Sectia de Chirurgie Cardiovasculara, Sectia ATI, coordonare transplant
Serviciul de Ambulanta al Municipiului Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta "Bagdasar-Arseni" Bucuresti, Sectia ATI, coordonare transplant
Spitalul Clinic Militar Central Bucuresti – Clinica de Chirurgie Toracica
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Nr.1 Cluj-Napoca, ATI, coordonare transplant
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Louis Turcanu"
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta nr. 1 Timisoara: Centrul regional de imunologie de transplant , Centrul de Hemodializa si Transplant Renal coordonare transplant
Institutul Clinic de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca, Laboratorul clinic de analize medicale si imunologie, coordonare transplant
Spitalul Clinic Judetean Constanta, Clinica Chirurgie, coordonare transplant
Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Spiridon" Iasi, Laboratorul de imunologie si genetica, Clinica ATI, coordonare transplant
Spitalul Clinic "C. I. Parhon" Iasi, Clinica Urologie
Institutul National de Hematologie Transfuzionala "Prof. Dr. C.T. Nicolau" Bucuresti

In cadrul acestora au fost realizate pana in prezent peste 2000 transplante renale (in centrele din Bucuresti, Cluj-Napoca, Timisoara, Iasi si Oradea), peste 200 transplante hepatice (in centrul din Instititul Clinic Fundeni), peste 150 transplante de maduva hematogena si peste 100 transplante cardiace.

Sursa: RL si my Med

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.