transplantul-de-maduva-osoasaTransplantul de maduva osoasa este procesul prin care maduva osoasa hematogena (bolnava) a pacientului este distrusa prin tratament (chimioterapie sau/si radioterapie) si apoi inlocuita cu maduva (celulele stem hematopoietice) prelevata de la un donator sau, in prealabil, de la pacient. Transplantul de maduva se foloseste in afectiunile maligne ale sangelui, cum este si leucemia.

Tipurile de anomalii ale maduvei osoase care sunt tratate prin transplant includ atat boli congenitale, cat si boli dobandite; bolile maligne tratate prin transplant hematopoietic includ leucemiile acute si limfoamele, ca si tumorile solide care par sa aiba o curba doza - raspuns la chimioterapie.

Unul din principalele roluri ale maduvei osoase este acela de a produce, multumita anumitor celule numite celule-suse, elementele diferitelor descendente sangvine (globulele rosii, majoritatea globulelor albe, plachetele etc.). Orice boala a celulelor-suse poate necesita o grefa de maduva: leucemia (proliferarea de globule albe si a celulelor lor de origine in maduva osoasa si in sange), hipoplazia sau aplazia medulara (insuficienta sau absenta producerii diferitelor descendente). Bolnavii trebuie sa fie, in general, sub varsta de 50 de ani si intr-o buna stare fiziologica, avand in vedere frecventa si gravitatea complicatiilor.

Ce este maduva osoasa?

Maduva osoasa este un material spongios care acopera unele dintre oasele din organismul uman și care are rolul de a produce celule stem. Celulele stem sunt celule care se afla intr-o faza incipienta de dezvoltare. Toate celulele sangelui din organismul uman se dezvolta din celule stem.

In maduva osoasa, celulele stem se dezvolta in 3 tipuri diferite de celule:

  • celulele rosii sau hematiile, care transporta oxigenul la toate celulele din organism;
  • celulele albe sau leucocitele care au un rol esential in lupta impotriva infectiilor;
  • trombocitele care ajuta la coagularea sangelui si controleaza sangerarile.

Toate aceste celule se gasesc in mod normal in maduva osoasa pana cand se maturizeaza si sunt pregatite sa functioneze in mod corect. Apoi, ele trec in sange si se imprastie in tot organismul.

Celulele albe sau leucocitele

Exista doua categorii de celule albe: limfocitele si celulele mieloide  (denumite  si granulocite). Aceste celule lucreaza impreuna si ajuta la lupta impotriva infectiilor. Unele dintre celulele mieloide si unele dintre limfocite traiesc doar pentru cateva zile. De aceea, maduva osoasa produce in mod constant celule noi si le inlocuieste pe cele vechi din sange cu cele nou produse.

Maduva osoasa produce in mod normal milioane de celule sanguine in fiecare zi. Cand sunt indeajuns de mature sa paraseasca maduva osoasa, celulele albe sunt eliberate in sistemul vascular, sa circule. Limfocitele, spre deosebire de celulele mieloide, circula si in sistemul limfatic. Sistemul limfatic lupta impotriva infectiilor. Este un sistem complex format din maduva osoasa, amigdale, splina si o colectie de ganglioni limfatici mici, deseori numiti glande.

Ganglionii limfatici produc limfa, un lichid laptos care contine limfocite. Ganglionii limfatici se gasesc in zona gatului de o parte si de alta, in zona inghinala si subaxilar si formeaza o retea de vase limfatice. Amigdalele, splina, ficatul si maduva osoasa contin limfocite. Exista doua tipuri principale de limfocite: celule de tip B si celule de tip T.

Ce este grefa de maduva osoasa?

Tesut prezent in os, responsabil de producerea tuturor elementelor figurate ale sangelui (globule rosii, globule albe, plachete). Maduva osoasa este prezenta in toate oasele la nastere. Ea contine numeroase celule grasoase si toate descendentele care vor da nastere celulelor sangelui circulant. Functia sa de productie se concentreaza, la varsta adulta, in interiorul oaselor rachisului, toracelui, umarului si bazinului. Maduva osoasa normala permite regenerarea celulelor sangvine multumita unei rezerve de celule-suse.

Maduva osoasa produce in fiecare zi miliarde de celule, de exemplu 200 miliarde de globule rosii si 10 miliarde de polinucleare neutrofile. In caz de nevoie, productia de celule a maduvei osoase creste considerabil. Astfel, pentru globulele rosii, numarul poate fi multiplicat cu 10 in caz de pierdere prin hemoragie sau prin hemoliza (distrugere).

Orice grefa de maduva trebuie sa fie precedata de o distrugere cat mai complet posibila a maduvei osoase a primitorului cu scopul ca boala sa nu recidiveze pe maduva grefata. Aceasta distrugere este obtinuta, in general, prin chimioterapie si radioterapie intensiva.

Prelevarea maduvei osoase a donatorului se efectueaza de cele mai multe ori sub anestezie generala, prin punctie la nivelul oaselor iliace sau a sternului. In general, se scot 200 pana la 500 mililitri de maduva. Aceasta prelevare, care seamana cu donarea de sange, este efectuata de la un subiect viu si nu antreneaza nici o consecinta ulterioara asupra sanatatii donatorului. Maduva astfel recoltata este filtrata, congelata si pregatita pentru grefare, care va avea loc mai tarziu printr-o simpla transfuzie: celulele-suse ale donatorului vor merge sa colonizeze spontan tesutul osos al primitoruJui, golit de celulele sale suse bolnave.

Actualmente exista doua tipuri de grefa de maduva:

  • alogrefa consta in prelevarea de celule de maduva osoasa de la un subiect sanatos care are acelasi sistem de histocompatibilitate ca si bolnavul. La un frate sau la o sora a acestuia exista cele mai mari sanse (25%) de a gasi un donator compatibil. In absenta unui donator inrudit, echipa medicala este obligata sa faca apel la o banca de maduva. Atunci se poate gasi un donator suficient de compatibil in ceva mai putin de 20% de cazuri;
  • autogrefa consta in prelevarea, la un bolnav care trebuie sa urmeze un tratament de distrugere a maduvei sale osoase (chimioterapie, radioterapie, radiochimioterapie), de celule-suse, intr-un stadiu putin inaintat al bolii cand acestea pot fi obtinute plecand de la sange sau de la maduva. Congelate, ele sunt reinjectate bolnavului dupa tratament. maduva osoasa se reeonstituie atunci in 2-3 saptamani Aceasta tehnica priveste, in general, subiectii atinsi de boli maligne ale ganglionilor limfatici si ale maduvei (mielom multiplu, limfom, leucemie) sau de tumori solide. Spre deosebire de alogrefa, autogrefa nu antreneaza nici un risc de reactie a grefonului fata de gazda; ea poate fi deci folosita fi la subiectii mai varstnici.

Complicatii - sunt posibile trei complicatii:

  • infectiile bacteriene pot surveni, din cauza absentei globulelor albe, consecutiva distrugerii maduvei osoase a pacientului si tratamentului cu imunosupresoare, mai ales. In caz de reactie a grefonului impotriva gazdei, ele apar in timpul fazei pregatitoare si dupa grefa, fiind necesar un ragaz de 2-3 saptamani pentru ca noua maduva sa inceapa sa functioneze. Aceste complicatii infectioase, grave, sunt combatute prin punerea sistematica a bolnavului sub antibiotice in caz de febra si prin izolarea sa intr-o camera sterila, vizitele fiind controlate (masca, incaltaminte de protectie etc.). In plus, anemia si hemoragiile cauzate de lipsa de plachete sunt combatute prin transfuzii de plachete si globule rosii.
  • complicatiile imunologice, specifice alogrefelor, sunt semnalate, in principal, prin reactia grefonului impotriva gazdei in timpul careia anumite limfocite (tipuri de globule albe) ale donatorului ataca si distrug celulele (piele, tub ficat) primitorului. Aceasta complicatie exista in aproximativ 50% dintre cazurile de alogrefa; ea este mai rara la subiectii sub varsta de 20 de ani. Reactia grefonuiui impotriva gazdei poate fi acuta, survenind in urmatoarele 3 luni dupa grefa, sau cronica, producandu-se la mai multe luni dupa grefa. Ea este prevenita prin administrarea de imunosupresoare (ciclosporina) si tratata prin adaugarea de tipuri de imunosupresoare (corticosteroizii).
  • boala initiala poate recidiva, indeosebi in caz de leucemie. Totusi, riscul de recidiva este mai mic decat in caz de tratament clasic (chimioterapie si radioterapie). In caz de rezuta, o noua grefa de maduva poate, de altfel, sa fie incercata.

Prognostic - acesta depinde esentialmente de boala tratata, de varsta pacientului si de starea lui generala in momentul grefei, precum si de tipul de grefa ales.

Reactia grefonului impotriva gazdei

Reactia grefonului impotriva gazdei este caracteristica grefei de maduva. Este vorba de un sindrom cauzat de o incompatibilitate intre grefon si primitor: limfocitele T si anticorpii grefonului, dupa ce au detectat antigenele de origine straina pe celulele primitorului, le ataca. Reactia poate fi acuta si poate aparea intre 10 si 40 de zile dupa grefa: eruptii cutanate, mancarimi, tulburari digestive importante (voma, diaree), febra si, uneori, atingere hepatica (icter). Exista, de asemenea, reactii cronice ale grefonului impotriva gazdei, reactii care survin dupa luni, chiar dupa ani, de la efectuarea grefei si antreneaza leziuni cutanate indurate pe palme, pe planta piciorului, pe trunchi, pe fese si pe coapse, uneori asociate cu o hepatita cronica si cu o scleroza pulmonara. tratamentul face apel la corticosteroizi si la imunosupresoare. In absenta tratamentului, acest sindrom poate fi mortal.

Diagnostic, monitorizare si tratament

Cele mai frecvente analize pentru a monitoriza boala sunt analizele sangelui periferic. Se urmareste in primul rand obtinerea hematocromului, adica numarul de celule sanguine din fiecare tip: leucocite, trombocite si hematii. Apoi, sunt analizati indicatori generali care indica functionarea organismului sau parametrii de functionare ai ficatului sau rinichilor.

Pentru diagnostic si monitorizare sunt esentiale investigatiile efectuate asupra maduvei osoase: aspiratia medulara si biopsia medulara. In functie de boala se mai efectueaza si analiza lichidului cerebrospinal.

Biopsia si aspirarea de maduva osoasa

Biopsia de maduva osoasa se efectueaza pentru a preleva o mostra din portiunea solida a maduvei osoase, iar aspirarea - pentru a preleva o mostra de fluid. Maduva osoasa este un material spongios cu aspect de retea fibroasa, in interiorul carora se gaseste un lichid ce contine celule in variate stadii de maturare si substante de depozit.

Aspiratia medulara inseamna prelevarea, prin punctie, a unei parti din maduva osoasa pentru a fi supusa investigatiilor de laborator. Aspirarea se efecteaza prima data. Biopsia maduvei osoase se efectueaza prin indepartarea unui "miez" cilindric in care se conserva structura medulara, celularitatea globala (cantitatea relativa de celule medulare raportat la celulele grase) si raporturile dintre celule.

Biopsie de maduva osoasa - descrierea procedurii

  • se incizeaza tesuturile moi si tegumentele supraiacente osului examinat;
  • se "insurubeaza" in os instrumentul de biopsie si se obtine proba ce va fi trimisa laboratorului;
  • se preseaza locul punctionarii pentru a asigura o minima sangerare;
  • se aplica un bandaj adeziv;
  • de obicei se recomanda pacientului repaus la pat pentru cel puţin 30-60 de minute;
  • se monitorizeaza locul punctionarii si se utilizeaza gheata in cazul in care se observa sangerare;
  • se monitorizeaza semnele vitale ale pacientului.

Aspirarea maduvei osoase indeparteaza doar maduva. Aspirarea maduvei osoase si biopsia sunt efectuate pentru: identificarea unor eventuale probleme cu eritrocitele, celulele albe in cazul pacientilor care sufera de anemie, prezinta un numar mai mic sau mai mare de celule decat normal; diagnosticarea unor afectiuni hematice (leucemia, anumite tipuri de anemii sau afectiuni ale maduvei osoase precum policitemia sau mielom multiplu; verificarea unui anumit tip de cancer care s-ar putea raspandi si in maduva osoasa; depistarea tumorilor care incep sau s-au raspandit in maduva osoasa; identificarea celui mai eficient tratament pentru o afectiune a maduvei osoase; recoltarea unui esantion pentru interventii medicale (transplant de celule stem).

Rezultate normale: maduva osoasa contine cantitati normale de grasimi, tesut conjunctiv si fier, numarul de celule mature si in crestere este normal, nu sunt semne ale unei infectii; nu se despisteaza celule canceroase (leucemie, limfom); celulele canceroase nu s-au raspandit in organism.

Rezultatele normale ale biopsiei si aspiratiei de maduva osoasa pot fi afectate de efectuarea unei transfuzii de sange sau administrarea de medicament cu un continut crescut de fier; tratament cu radiatii asupra zonei unde se efectueaza biopsia si obezitatea. Totusi, daca in locul unde s-a efectuat aspiratia sau biopsia maduvei osoase este normala, nu inseamna ca este sanatoasa in toate partile corpului.

Punctia lombara

Consta in introducerea unui ac in spatiul dintre doua vertebre ale coloanei cerebrale, in zona lombara pentru prelevarea de lichid cerebro-spinal in scopul diagnosticului sau pentru introducerea de solutii medicamentoase. Se face sub anestezie locala, in cazul in care ati fost diagnosticat cu leucemie sau limfom, daca se suspecteaza ca boala ar putea fi prezenta si in acest lichid care "umple" coloana vertebrala si spatiul din jurul creierului, unde se afla si sistemul nervos central. Dupa efectuarea procedurii, pacientul trebuie sa stea in pozitie orizontala, fara sa-si miste partea superioara a corpului, timp de cel putin 2 ore.

Descrierea procedurii:

  • se obtine consimtamantul scris al pacientului dupa o prealabila informare asupra riscurilor si beneficiilor pe care le aduce acest test.
  • se analizeaza testele de coagulare.
  • daca pacientul este extrem de anxios, se pot administra sedative.
  • aspirare de maduva osoasa. Procedura se efectueaza de obicei la patul pacientului sub anestezie locala.
  • pentru a putea aborda spina iliaca posterioara se aseaza pacientul in decubit ventral sau lateral.
  • tegumentele supraiacente osului punctionat se acopera cu material textil, se dezinfecteaza corespunzator si se infiltreaza cu lidocaina; se infiltreaza in acelasi timp si periostul.
  • se introduce lent prin tesutul moale si tablia osoasa externa un ac sfredelitor de calibru mare prevazut cu un stilet.
  • odata patruns in maduva osoasa, stiletul este indepartat si se ataseaza o seringa.
  • se aspira 2-5 ml si se biopsiaza cel putin 1 cm de maduva osoasa; se efectueaza frotiuri.
  • lamelele se usuca si se sprayeaza cu un fixativ.
  • frotiurile ce urmeaza a fi examinate histoenzimatic se fixeaza imediat in formol 10%, alcool metilic absolut sau vapori de formol 40%.
  • se transporta imediat la laborator.
Chimioterapia

Chimioterapia consta in injectarea in organism a unor cantitati de citostatice, medicamente care au rolul de a ucide celulele imature din organism, caracteristice bolilor de sange. Numai ca aceste medicamente nu fac prea bine diferenta intre celulele canceroase si cele sanatoase, astfel incat efectul secundar este atat uciderea celulelor sanatoase din maduva si sange cat si a altora din organism. Prin urmare, sistemul imunitar e grav afectat de scaderea leucocitelor, care combat infectiile, iar organismul in general e afectat de toxicitatea citostaticelor (in special ficatul si rinichii), de scaderea celulelor rosii (hemoglobina) care raspund de oxigenarea celulelor, cat si a trombocitelor, care sunt responsabile de coagularea sangelui.

Schema sau protocolul de administrare a chimioterapiei depinde in primul rand de tipul bolii. De exemplu, pentru leucemia acuta si unele limfoame agresive se administreaza cantitati mari de citostatice in decurs de cateva zile; pentru limfoamele tipice, cantitatile sunt in genral mai mici.

Aplazia

Este perioada care urmeaza imediat dupa o cura de citostatice. In aceasta perioada, maduva osoasa e aproape complet lipsita de celulele stem care dau nastere celulelor sanguine. Ca urmare numarul de leucocite din sange va fi mult mai mic decat in mod normal, deci sistemul imunitar va reactiona mult mai slab la orice amenintare. Aplazia se caracterizeaza si printr-o diminuare a trombocitelor, celule care raspunde de coagularea sangelui si a globulelor rosii (hematiile), responsabile de oxigenarea celulelor.

Efectele secundare

Efectele chimioterapiei asupra organismului variaza foarte mult de la pacient la pacient. Cele mai des intalnite sunt greata, caderea parului si tulburari ale sistemului digestiv. Ficatul va fi afectat de toxicitatea citostaticelor, pentru ca proceseaza toate toxinele din corp. Nivelul ridicat de toxicitate poate afecta si rinichii.

Pentru a limita si eventual trata aceste efecte secundare, in perioada chimioterapiei se vor face analize de sange foarte frecvente (la 1-2 zile), pentru a monitoriza starea de functionare a organismului, cu accent pe ficat si rinichi.

Mobilizarea celulelor stem din maduva osoasa

Pentru a se putea recolta celule stem din sangele periferic, donatorii celulelor stem trebuie sa urmeze un tratament de stimulare a diviziunii si mobilizarii celulelor stem de la nivelul maduvei osoase.

Unul dintre cele mai mari riscuri ale tratamentului, daca nu chiar cel mai mare, este faptul ca medicatia folosita poate stimula cresterea si a altor tipuri de celule, ajungandu-se la aparitia unor forme de cancer (leucemie, de exemplu).

Transplantul de celule stem hematopoietice reprezinta un potential remediu pentru bolile hematologice. Noile rezultate ale cercetarilor imbunatatesc aplicabilitatea si succesul acestuia. Au fost desfasurate studii privind mobilizarea celulelor stem din celulele periferice hematopoietice, transplantul de celule stem din sangele cordonului ombilical, reducerea intensitatii starii pacientului si grefarea acuta in raport cu boala gazda.

 

Transplantul de celule stem hematopoietice este efectuat in mod obisnuit pentru doua motive:

  • inlocuirea unei maduve hematopoietice anormale, dar nu maligna, distrusa in mod intentionat fie prin iradiere, fie prin chimioterapie;
  • in vederea administrarii unor doze mai mari decat uzuale de chimioterapie mielotoxica si/sau radiatii, pentru tratarea unor afectiuni maligne.

Afectiunile pentru care poate fi efectuat transplantul de maduva osoasa:

  • leucemie acuta mieloblastica;
  • leucemie acuta limfoblastica;
  • limfomul Non-Hodgkin;
  • limfomul Hodgkin;
  • mielom multiplu;
  • sindromul mielodisplastic;
  • leucemia cronica mielocitica;
  • leucemia cronica limfocitica;
  • anemia aplastica;
  • hemoglobinuria Paraxismal Nocturnala;
  • Amiloidosis Primar;
  • cancere solide: cancerul de testicul, cancerul ovarian;
  • boli ereditare: hemoglobinopatii.

Candidatul potrivit pentru un transplant de celule stem sau de maduva osoasa

Chiar daca transplantul de celule stem sau transplantul de maduva osoasa poate salva vieti, nu oricine ar putea fi candidatul potrivit pentru acest tratament. Procesul poate fi dificil si plictisitor. De cele mai multe ori, acest tip de tratament este adresat persoanelor tinere, limita de varsta fiind 55-60 de ani.

Avand in vedere ca riscurile pot fi destul de serioase, decizia de a beneficia de un transplant de celule stem sau de maduva osoasa pentru tratamentul cancerului nu este deloc usoara. Medicul trebuie sa ia in considerare starea generala de sanatate, diagnosticul si stadiul bolii.

Vor fi necesare mai multe investigatii pentru a exista certitudinea ca starea de sanatate a bolnavului permite aceasta procedura. Trebuie sa va asigurati ca ati inteles beneficiile si riscurile potentiale ale transplantului de celule stem si trasplantului de maduva osoasa.

Infectii dupa transplant de maduva osoasa

Dupa transplantul de maduva osoasa (realizat in cazul bolilor canceroase sau a celora manifestate prin deficienta imuna), pacinetul prezinta o stare tranzitorie, de incompetenta imuna completa. In perioada imediat urmatoare transplantului, gazda umana este foarte expusa in fata infectiilor, datorita absentei limfocitelor T (implicate in initierea raspunsului imun) si a limfocitelor B (implicate in producerea de anticorpi), dar si datorita absentei fagocitelor (implicate in apararea imuna mediata celular). Dupa transplant, celulele, "inoculate" vor avea nevoie de timp pentru a se dezvolta si pentru a readuce sitemul imunitar catre parametrii optimi de functionare. Aceasta, "reconstituire" este asemanatoare cu procesul de maturare a sistemului imunitar la nou-nascut.

Infectiile la primitorii de transplant medular apar in timp, dupa o perioada variabila de la realizarea interventiei. In primele 30 de zile dupa transplant, complicatiile infectioase sunt similare cu cele aparute la pacientii cu granulocitopenie (leucemie acuta mielocitara sau leucemie acuta limfocitara). In aceasta perioada, se poate realiza profilaxia cu antibiotice, odata cu initierea chimioterapiei. Pentru profilaxia infectiilor, se recomanda utilizarea trimetoprim-sulfametoxazolului si ciprofloxacinei, care vor scadea considerabil incidenta cazurilor de imbolnavire cu bacterii gram-negative.

Intre doua saptamana si maxim patru luni de zile, de la realizarea transplantului, infectia cu citomegalovirus, poate deveni manifesta clinic. Daca, din maduva transplantata, au fost eliminate limfocitele T (pentru a preveni rejetul grefei), infectia cu CMV se poate manifesta mai devreme de doua saptamani. Infectia cu citomegalovirus se manifesta cel mai adesea sub forma de febra izolata sau boala gastrointesninala; cu toate acestea, cauza mortii pacientului transplantat si infectat cu CMV, este pneumonia.

Semnele de afectare pulmonara, aparute la un pacient cu transplant de maduva osoasa, ridica mari probleme in ceea ce priveste diagnosticul diferential, datorita tratamentului chimioterapic prelungit si datorita multiplelor sedinte de iradiere, care perturba manifestarile clasice de boala respiratorie. Diagnosticul diferential al pneumoniei la pacientii care au suferit un transplant de maduva osoasa, va include urmatoarele afectiuni: pneumonii cu citomegalovirus, alveolita hemoragica difuza, pneumonia virala (alta decat cea cu CMV), pneumonia fungica si infectiile parazitare. Pentru o mai buna elucidare a etiologiei infectiilor pulmonare, se vor realiza teste specifice pentru identificarea infectiei cu CMV.

Tardiv, (la peste sase luni dupa transplant, cand maduva ososa este deja refacuta din punct de vedere morfologic si functional), pacientul poate prezenta episoade de bacteriemie, cauzate de patrunderea in organism a microbilor incapsulati, sau datorita reactivarii virusului varicelo-zosterian.

Aproape toti pacientii vor fi tratati profilactic in aceasta perioada, cu trimetoprim-sulfametoxazol, pentru a contracara riscul aparitiei pneumoniei cu Pneumocystis carinii. De asemenea, acest tratament profilactic, va proteja pacientii infectati cu virusul HIV, impotriva infectiilor cu T. gondii (acest patogen cauzeaza pneumonie si leziuni ale sistemului nervos central). Trimetoprim-sulfametoxazol se administreaza zilnic, pe o perioada de cel putin 12 luni de la efectuarea transplantului; trimetoprim-sulfametoxazolul protejeaza eficient impotriva infectiilor cu pneumococi si impotriva infectiiei cu Haemophilus influenzae, in perioada in care maduva osoasa transplantata si incomplet maturata, nu este capabila de a raspunde eficient in fata invaziei antigenelor polizaharidice bacteriene.

Infectiile virale

Pacientii care au fost supusi unui transplant de maduva osoasa sunt foarte expusi in fata infectiilor virale. Virusurile herpes-simplex reprezinta un real pericol pentru aceste persoane, deoarece se pot reactiva, generand sindroame devastatoare; de asemenea, pacientii pot prezenta diferite alte sindroame, cauzate de virusurile care circula in mod obisnuit in comunitate.

Prezentam in continuare, principalele sindroame declansate de reactivarea infectiilor cu virusurile din grupul herpes, la primitorii de transplant:

  • virusul herpes simplex tip 1, ca urmare a reactivarii va genera leziuni orale, care se pot extinde progresiv; acesti pacienti infectati cu virusul herpes simplex tip 1, pot prezenta anumite forme de pneumonie virala atipica;
  • virusul herpes simplex tip 2 reactivat, va genera leziuni leziuni severe si persistente la nivelul zonei anogenitale;
  • virusul varicelo-zosterian, atunci cand se reactiveaza pe un teren imunologic tarat, va cauza Zona zoster, cu posibilitatea de diseminare a leziunilor;
  • citomegalovirusul; infectia cu acest tip de virus a fost asociata cu rejetul grefei, cu febra, esofagita, colita, pneumonita, hepatita, neuropatie, glomerulopatie si cu insificienta maduvei osoase leuco-formatoare;
  • virusul Epstein-Barr reactivat, va genera mononucleoza infectioasa si maladie limfoproliferativa cu celule B (leucemie);
  • herpes-virusul uman 6, determina febra, rash cutanat, pneumonita si supresia maduvei osoase hemato si limfo-formatoare;
  • herpes-virusul uman 7, determina un sindrom clinic insuficient studiat si definit de catre cercetatori;
  • sarcomul Kaposi - asociat herpes-virusului uman 8, determina aparitia sindromului Kaposi.
1. Infectia cu virusul herpes simplex

In primele doua luni dupa realizarea transplantului de maduva ososasa, pacientii infectati cu virusul VHS tip 1, vor excreta virusul la nivelul orofaringelui. Aceasta este perioada in care, sansele de a izola virusul prezinta o rata maxima de succes. Cu cat viremia (cantitatea de virus din sange) este mai intensa, cu atat mai abundente vor fi secretiile mucoase la nivelul orofaringelui. De aceea, anumiti clinicieni vor administra profilactic acyclovir (medicament antiviral), pentru a reduce mucozita si pentru a preveni o posibila pneumonie cu virusul VHS (ajungerea secretiilor in arborele bronsic, poate conduce la insamantari pulmonare multiple). Pneumonia cu virusul VHS apare foarte rar, exclusiv la primitorii de transplant de maduva ososasa. Retinem ca, atat leziunile anogenitale cat si esofagita, pot fi prevenite daca se realizeaza profilaxia cu acyclovir.

2. Infectia cu citomegalovirus

Infectia cu acest virus este declansata dupa maxim trei luni de la realizara transplantului, cand sistemul imunitar al gazdei inca nu este complet refacut. Citomegalovirusul contribuie la aparitia pneumoniei interstitiale, produce supresia maduvei ososase, sau favorizeaza rejetul grefei (celulelor) transplantate. Riscul de infectie al primitorului, creste considerabil atunci cand celulele transplantate provin de la o persoana infectata cu CMV (citomegalovirus) si atunci cand primitorul este seronegativ pentru CMV. In situatia in care primitorul este seropozitiv pentru CMV, se poate realiza o suprainfectie, cu alte tulpini de CMV. Pacientii seropozitivi supusi unui transplant de maduva osoasa, pot excreta virusul chiar si in absenta semnelor clinice de boala.

Infectia severa cu CMV se asociaza frecvent cu boala grefa-contra-gazda. Primitorii de maduva osoasa infectati cu CMV, prezinta manifestari clinice diverse: febra, dureri articulare, dureri musculare, semne de esofagita si semne de hepatita virala. De asemenea, pacientul prezinta diaree apoasa, iar la nivelul mucoasei tractului digestiv pot fi identificate o serie de leziuni ulcerative. Atunci cand analizele de laborator indica modificari patologice ale enzimelor de citoliza hepatica (cresterea TGO si cresterea TGP), virusul poate fi identificat la nivelul parenchimului hepatic.

Diagnosticul precoce al infectiei cu CMV este adesea dificil de realizat. Pneumonia cauzata de CMV evolueaza cel mai frecvent fatal, pentru primitorul de maduva osoasa. Administrarea profilactica de ganciclovir, in primele trei luni dupa efectuarea transplantului (perioada de maxima vulnerabilitate), va conduce la scaderea riscului de mortalitate. Depasirea dozelor recomandate de ganciclovir, poate conduce la aparitia unor efecte secundare deosebit de nefaste: supresia neutrofilelor si trombocitelor. Profilaxia cu acest antiviral va fi evitata daca este posibila utilizarea unor medicamente antivirale mai putin toxice. Pentru a limita numarul de cazuri complicate, profilaxia cu gancilcovir se va realiza doar in cazul pacientilor care prezinta culturi pozitive pentru CMV (culturi din sange, urina si secretii bronsice).

Diagnosticul precoce al infectiei cu CMV, se poate realiza cu ajutorul testelor ce utilizeaza antigene specifice pentru leucocite. Pneumonia generata de CMV, poate fi tratata cu imunoglobuline administrate intravenos, si cu ganciclovir. Monoterapia cu ganciclovir este suficienta pentru a realiza o profilaxie eficienta. Se pare ca in viitorul apropiat, imunoterapia va juca un rol esential in combaterea bolilor cauzate de infectiile cu CMV.

3. Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Virusul zosterian se va reactiva de obicei, dupa cateva luni de la realizarea transplantului de maduva osoasa. Aproximativ o treime dintre pacientii care primesc maduva osoasa de la o gazda straina (alta persoana = transplant alogenic), vor prezenta aceasta infectie reactivata, cu herpes zoster. Deoarece individul transplantat prezinta un anumit grad de imunosupresie (sistemul imunitar inca nu este complet refacut), leziunile de zona zoster se pot extinde cu mare ususrinta. Boala diseminata poate fi tinuta sub control, utilizand doze crescute de acyclovir (medicatie antivirala). Acyclovirul poate fi administrat profilactic pentru a contracara posibilitatea instalarii unei infectii severe.

Profilaxia cu 400 mg acyclovir, administrat pe cale orala, de trei ori pe zi, este foarte eficienta pentru a stopa reactivarea virusului VHZ. Acyclovirul nu va fi administrat pe o perioada mai mare de 6 luni, dupa transplant, deoarece inhiba dezvoltarea imunitatii fata de virusul zosterian. Au existat situatii in care acest medicament a fost administrat (in doze mici), pe o perioada de un an dupa transplantul de maduva osoasa, reusindu-se astfel inlaturarea tuturor cazurilor de zona zoster post-transplant.

4. Infectia cu virusul Epstein-Barr

Infecatia primara cu virusul Epstein-Barr este cel mai adesea fatala, pentru pacientii care au suferit un transplant de maduva osoasa. Reactivarea acestui virus, va conduce la aparitia unei boli limfoproliferative cu celule B, maladie mortala pentru cei care utilizeaza medicatie imunosupresoare. Virusul Epstein-Barr se cantoneaza in mod natural la suprafata limfocitelor B; eradicarea maduvei pacientului inainte de realizarea transplantului, va conduce de asemenea, la eradicarea acestui virus; infectia se poate reactiva atunci cand un rezervor de limfocite B este regenerat.

Cel mai probabil, sindromul limfoproliferativ apare datorita reactivarii virusului la nivelul celulelor donatoare. Reactivarea VEB este mult mai facila in timpul perioadei de imunosupresie.

Sindromul limfoproliferativ indus de activarea virusului Epstein-Barr, se manifesta clinic abia dupa trei luni de la realizarea transplantului. Pacientul prezinta febra inalta si adenopatie cervicala, manifestari care pot fi confundate cu cele aparute in limfoamele diseminate (afectiuni maligne ale tesutului limfatic). Statistic, 5% dintre cazurile de transplant renal si 20% dintre cazurile de transplant cardiac au fost urmate de aparitia sindromului limfoproliferativ. Riscul de aparitie a sindromului limfoproliferativ cu celule B (datorat activarii virusului VEB) este in stransa corelatie cu utilizarea medicatiei ce realizeaza o imunosupresie continua (ciclosporina, anticorpi anti-celula T). Limfocitele T, produse de sistemul imunitar al donatorului si indreptate specific impotriva virusului Epstein-Barr, au fost utilizate pentru terapia sindromului limfoproliferativ aparut la primitorul de transplant, ca urmare a reactivarii virusului VEB.

5. Infectiile produse de alte tipuri de virusuri (non-herpetice)

Primitorul de transplant de maduva osoasa poate dezvolta pneumonie severa, potential fatala, produsa de catre virusul sincitial respirator sau de catre virusul paragripal. De obicei aceste infectii respiratorii apar si se manifesta dezastruos, in cadrul unitatilor medicale in care pacientii transplantati sunt ingrijiti. Severitatea manifestarilor clinice poate fi diminuata utilizand terapia cu ribavirina (antiviral). Aparitia infectiilor gripale la primitorii de transplant de maduva osoasa, se coreleaza strans cu prezenta acestui virus in comunitatea respectiva (virusul circula foarte usor intr-o comunitate, transmiterea infectiei realizandu-se pe cale aeriana).

Infectiile cu adenovirus sunt adesea asimptomatice, si apar de obicei, la doua luni dupa realizarea transplantului. Pacientul infectat cu adenovirus poate prezenta cistita hemoragica, pneumonie si chiar infectie diseminata, potential fatalaInfectiile cu parvovirusuri, atunci cand sunt contractate, vor fi insotite de anemie severa. Alte tipuri de virusuri care pot afecta un pacient recent transplantat: enterovirusuri (infectie cu risc inalt de mortalitate), rotavirusurile (produc gastroenterita), precum si virusurile BK si JC (virusuri polio, care pot fi excretate prin urina).

Decizia privind transplantul de celule stem din sange sau maduva osoasa

Decizia transplantului de celule stem sau maduva osoasa, pentru tratarea cancerului, nu este deloc usoara. Multe dintre aceste proceduri sunt experimentale si includ studii clinice. Este dificil sa se cantareasca beneficiile cu potentialele riscuri serioase - care ar putea implica inclusiv decesul bolnavului sau al donatorului.

Atunci insa cand apare anxietatea, trebuie sa va amintiti cate zeci de mii de oameni au fost tratati de cancer cu ajutorul transplantului de celule stem sau maduva osoasa. Tehnicile implicate sunt in mod constant imbunatatite si rafinate.

Incercati sa va mentineti optimismul si sa aveti un rol activ in tratament. Faceti cercetari legate de diverse transplanturi de celule stem sau tehnici de transplant de maduva osoasa. Puneti medicilor intrebari specifice, mai ales daca participati la un studiu clinic. Cu cat va veti cunoaste mai mult si mai in detaliu optiunile, cu atat va creste increderea in propriile decizii.

Sursa: SfatulMedicului

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Adauga comentariu

Codul de securitate
Actualizează