SUBIECT: Traumatism vertebro-medular

LUMINITA, este vorba despre LOKOMAT banuiesc

De-a lungul ultimelor decenii, am observat un progres remarcabil in intelegerea traumatismului vertebro medular (TVM - spinal cord injury), o disfunctie ce a fost considerata atat de ireparabila incat era comparata cu “varful Everest” al cercetarii neurologice. Terapii inovative din jurul globului au demonstrat ca acest “varf Everest” poate fi atins. Atat de multe proceduri promitatoare sunt pe calea dezvoltarii incat este greu sa tii evidenta la toate.

Cu toate acestea, datorita mai multor bariere legale, stiintifice si sociale – pro-contra –urile fiind dezbatute extenesiv in comunitatea TVM- majoritatea celor mai promitatoare dezvoltarii se intampla in afara Statelor Unite ale Americii. Dar aceasta nu impiedica americani motivati sa calatoreasca mari distante pentru a beneficia de aceste terapii ce duc la recapatarea functiilor.

In prezent una dintre cele mai frecvent discutate terapii implica transplantul cu celule olfactive ensheating (olfactory ensheating cell - OEC). Acest procedeu este practicat de Dr. Hongyun Huang, profesor si sef neurochirurg la Spitalul Chaoyang, Beijing, China, pe care l-am cunoscut la Cogresul Chirurgiei Neurologice (Denver) si la Institutul de Recuperare din Michigan.

Tesut olfactiv regenerator:

Asha cum a fost discutat mai in amanunt in articole de pe situl www.healingtherapies.info, nasul contine neuroni ce trimit semnale la creier cand sunt declansati de molecule de miros. Axonii (partea neuronilor care trimite impulsuri de la celula) acestor neuroni sunt inveliti de OEC-uri, o categorie speciala de celula neuronala de sustinere care ghideaza axionii si le sustine prelungirile. Pachetele calatoresc de la nas la aparatul receptiv olfactiv al creierului, unde fac legatura cu alti neuroni. Deoarece tesutul olfactiv este expus mediului extern (ex. aerul ce-l respiram), acesta contine celule cu potential regenerator considerabil, incluzand shi neuroni ce pot fi reinnoiti, celule stem precursoare, shi OECs.

Printr-o procedura inofensiva, nevatamatoate de biopsie, tesut olfactiv poate fi obtinut din cavitatea nazala. Acest tesut, poate de asemenea fi luat din aparatul olfactiv receptiv al creierului, dar aceasta cere o penetrare a cavitatii craniene ce nu este potrivita pentru pacienti, dar a fost metoda cea mai des folosita in cercetarea pe animale.

Odata transplantata in maduva ce a suferit trauma, OEC-ul teoretic ajuta la regenerarea axonilor producand o substanta izolatoare – myelin – ce se depune in jurul axionilor in crestere sau cei ce au fost lezati, secretand agenti de crestere, shi generand macromolecule structurale shi matritze care deschid drumul pentru prelungiri axionale.

Metode Diferite:

A urmari procedeuri de transplant promitatoare poate uneori sa fie dificil deoarece echipele de cercetatori au metode diferite. De exemplu, Dr. Carlos Lima implanteaza un intreg tzesut olfactiv in zona lezata, tzesut luat de pe spatele pacientului (vezi www.healingtherapies.info) Lima crede ca este nevoie de mai mult de un gen de celula pentru a maximaliza regenerarea, nu doar celule OEC ci shi neuroni olfactivi shi celule stem. Pana in ziua de azi Lima a tratat mai mult de 20 de pacienti.

Intr-un alt exemplu, o echipa din Australia implanteaza OEC, luate shi cultivate din tzesutul nazal al pacientului. Un numar de pacienti au fost tratatzi astfel.

Prin contrast, Huang face transplanturi luate nu de la pacient ci din tzesut olfactiv al unui fetus. Cu toate ca transplant cu tzesut fetal este controversat in aceasta tzara, oameni de shtintza americani au folosit acest tzesut in cercetari promitzatoare. Cum se intampla shi in spitalele americane, consiliul etic al spitalului lui Huang aproba dinainte testele sale clinice. Huang a facut transplaturi OEC la mai mult de 300 de pacienti, incluzand catziva americani, shi mii sunt pe lista lui de ashteptare.

Acceptarea din partea sistemului imunitar:

In procedeurile portugheze shi australiene, nu se intampla ca tzesutul transplantat sa fie respins de sistemul imunitar deorece provine de la pacient; in cazul procedeului lui Huang datorita naturii tzesutului fetal respingerea de catre sistemul imunitar este redusa.

Procedeu: Urmatoarele sunt rezumatul rezultatelor de curand publicate in “Chinese Medical Journal” (Chin Med J 2003; 116(10))

Decompresare: Pentru a asigura ca imbunatatzirea nu este doar datorita decompresarii asociate cu opratia chirurgicala, MRI-ul pacientului trebuia sa indice absentza compresarii innaintea operatiei. In plus, shira spinarii trebuie sa aiba continuitate structurala in zona leziunii, ceea ce se aplica la cei mai multzi cu TVM.

Demografia pacientilor: Studiul lui Huang include 139 de barbatzi shi 32 de femei, din care 114 erau quadreplegici (n.t. paralizat in toate 4 membrele) shi 57 paraplegici. Varstele sunt cuprinse intre 2 shi 64 (varsta medie 35), shi intervalul de la data leziunii pana la tratament variaza de la 6 luni la 18 ani.

Transplantul celulelor: Bulbi olfactivi OEC sunt crescuti shi dezvoltati pentru cateva saptamani innaintea transplantului. Dupa ce se ajunge la maduva printr-o laminectomie (n.t. operatie chirurgicala prin care se indeparteaza o parte a vertebrei) limitata, 500000 de celule sunt injectate deasupra shi sub zona lezata. Se presupune ca aceste celule migreaza la zona lezata. Studii pe animale sugereaza ca OEC-urile supravietuiesc mai bine cand nu sunt injectate direct in zona lezata.

Evaluare functionala: Functiile au fost evaluate innainte shi 2-8 saptamani dupa operatie folosind “standardul de aur”, scale de handicap ASIA (American Spinal Injury Association), ce includ functii-motoare, atingere ushoara shi dureri prin ace.

Rezultate: Progrese au fost semnalate pentru fiecare

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii. Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei agresiuni asupra maduvei spinarii, care compromite total sau partial functiile acesteia (motorie, senzitiva, vegetativa, reflexa)

Mecanisme de producere

1. Indirect
- Hiperflexia
- Hiperextensia
- Rotatia coloanei
- Compresiunea verticala (in ax),
- Inclinarea laterala
- Forfecarea

2. Direct



In contextul TVM leziunea medulara se constituie prin urmatoarele mecanisme:

Forte care actioneaza direct asupra maduvei, prin intermediul partilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor straine. Se adauga si efectul de tractionare a maduvei, in unele situatii. Aceste forte pot determina contuzia, dilacerarea sau sectionarea maduvei.

Ischemie, prin intreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmata de necroza medulara.

Hemoragie, in maduva sau in jur, cu constituirea de hematoame compresive.

Mecanismele traumatice care duc la constituirea TVM

Mecanisme traumatice primare, reprezentate de vectorii fortei traumatice, care actioneaza:

- Asupra aparatului osteo-disco-ligamentar, unde se produc fracturi, tasari, luxatii, leziuni discale.
- Asupra maduvei spinarii, prin natura lor mecanica, constituindu-se compresiuni acute, inclusiv sectionari sau compresiuni cronice, datorate modificarilor canalului vertebral, când maduva sufera o trauma lenta, insidioasa.

Mecanisme traumatice secundare, care actioneaza la distanta de momentul traumei initiale si care duc la agravarea tabloului patologic.

Printre acestea se numara ischemia, modificarile metabolismului neuronal cu activarea glicolizei anaerobe si acumulare de metaboliti acizi in exces, modificari ale membranei celulare cu modificarea activitatii pompei Na/K dependente, a potentialului de membrana si cu acumularea de ioni de calciu intracelular.

Regenerarea axonilor in traumatismele coloanei vertebrale

Regenerarea axonilor poate fi orientata catre anumite tinte celulare cat si in sinapse prin intermediul controlarii unui factor de crestere al sistemului nervos.

Axonii sunt prelungirile principale neuronale care transmit informatia electrica de-a lungul lor pana la contactul sinaptic cu alta celula. In anumite leziuni ale coloanei vertebrale, axonii sunt afectati iar teaca de mielina lezata. Pierderea functionalitatii si integritatii acestor structuri duce la o incapacitate motorie si senzoriala a corpului. Impulsul nervos nu mai circula intre corpul neural si capatul axonului, nici senzorial, nici motor.

Intr-un studiu publicat in jurnalul Nature Neuroscience specialistii de la Universitatea din California - San Diego au investigat regenerarea axonilor neuronilor senzitivi la soareci cu traumatisme spinale. Conform rezultatelor cercetarilor medicilor americani, regenerarea axonilor catre locatii specifice se poate face utilizand hormonul denumit neurotrfina-3 (NT-3). Pentru fenomenul propriu-zis de crestere axonala neuronala, s-a folosit o punte celulara pentru a servii de suport axonului in crestere iar sinteza a fost initiata prin operarea de mutatii la nivelul unor gene pentru crestere.

Amplasarea factorului de crestere sub forma unui traiect catre tinta unde trebuie sa ajunga axonul s-a soldat cu regenerarea acestuia din urma si formarea de sinapse. In cazul amplasarii factorului de crestere catre locatii nespecifice pentru un neuron, s-a inregistrat de asemenea cresterea axonala pe traiect, neuronii avand o localizare atipica.
Folosind imagistica de rezolutie inalta, medicii au aratat ca axonii orientati prin NT-3 au format sinapse localizate exact pe tintele indicate de medici. Totodata terminatiile sinaptice ale acestor axoni au continut vezicule incarcate cu mediatori sinaptici necesari pentru desfasurarea activitatii electrice in circuitul nou-format. Din pacate aceste noi conexiuni nu au fost active din punct de vedere electric. Motivul suspectat de medici este faptul ca axonii nu erau mielinizati.

Intr-un studiu anterior, aceiasi specialisti au realizat prima regenerare de axon motor corticospinal prin determinare genetica a supra-expimarii receptorilor pentru un alt tip de factor de crestere al sistemului nervos, denumit factor neurotrop derivat cerebral. Administrarea acestuia la nivelul leziunilor cerebrale la soareci de experienta a dus la un raspuns al axonilor care s-au regenerat in zona traumatismului.

Regenerarea circuitelor axonale este un proces complex ce implica o abordare multivalenta pentru a obtine proliferarea axonala la nivelul si dupa zona lezata. Izolarea acestor circuite este esentiala, si astfel se impune necesitatea restaurarii tecii de mielina. Acestea vor fi obiectivele urmatoarei etape de cercetare in vederea reabilitarii functiei motorii si senzoriale la persoanele cu traumatisme medulare.


Sursa: University of California - San Diego, via Eurekalert!

Limfocitele B - impact negativ in recuperarea post-traumatism medular

Traumatismele la nivelul maduvei spinarii determina dizabilitati permanente, parestezie si pierdere a functiei motorii la nivelul structurilor inervate de neuroni al caror traiect a fost intrerupt de leziune. La ora actuala nu exista tratament care sa refaca segmentul medular lezat, existand doar terapii care au ca scop preventia progresiei leziunilor.

Studii pe soareci ale medicilor de la Facultatea de Medicina a Universitatii din Ohio, au identificat rolul negativ al celulelor limfoide B la nivelul leziunilor.

Raspunsul organismului elicitat de un traumatism medular poate de foarte multe ori sa cauzeze leziuni suplimentare la nivelul maduvei si pierdere suplimentara a functiei nervoase. Unul dintre aceste raspunsuri este activarea celulelor imune B care migreaza spre zona traumatizata.

Cercetatori au ajuns la acesta concluzie observand ca soarecii deficitari in limfocite B au avut o recuperare post traumatica mult mai buna decat animalele normale. De asemenea, suprafata nervoasa lezata a fost mai mica. Celulele B au inrautatit prognosticul sintetizand anticorpi. S-a inaintat astfel ipoteza conform careia terapiile care elimina celulele B si anticorpii sau care inhiba raspunsul acestei linii limfocitare ar putea fi benefice indivizilor care au suferit un traumatism medular.

Bibliografie: Journal of Clinical Investigation

TRAUMATISMUL LA NIVEL C-6



C-6 Traumatism vertebro medular

Aceste traumatisme la nivel cervical al maduvei se pot finaliza in tetraplegii complete sau incomplete,in care miscarea voluntara si senzatiile in cele 4 membre sant compromise.ln timp ce pacientul este complet paralizat,cateva functii pot fi pastrate,depinzand de locul exact al lezarii.

Traumatism complet si incomplet

Traumatismele la C-6 pot fi clasificate fie ca incomplete,fie complete.Cele complete au ca rezultat pierderea completa a miscarilor si senzatiilor sub nivelul leziunii,pe cand cele incomplete indica pastrarea unor functii sub nivelul leziunii.

Efectele traumatismului la C-6

Pacientii cu traumatism la C-6 au,tipic,controlul incheieturii mainii dar mana nu functioneaza.Alte efecte pot fi:

*Disfunctia tranzitului intestinal si a vezicii urinare
*Disfunctia sexuala
*Dificultate in reglarea batailor inimii,tensiunii,transpiratiei,si temperaturii corpului
*Spasticitate
*Dureri neuropate
*Atrofierea muschilor
*Osteoporoza
*Pietre la vezica sau la rinichi

Tratamentul leziunilor la C-6

Interventia medicala imediata dupa lezare va creste probabilitatea celei mai bune prognoze pe termen lung.ln cele mai multe cazuri,stadiul acut al traumatismului este urmat de recuperare pe termen lung,care este destinata sa ajute supravietuitorul sa se adapteze fizic si mental noii sale conditii.ln timp ce vietile lor vor fi cu certitudine diferite decat erau inainte de traumatism,cu interventia si suportul corect,supravietuitorii cu leziune la C-6 pot ajunge sa aiba vieti implinite.lntre timp,cercetatorii continua sa studieze tratamente pentru traumatismele maduvei spinarii,menite sa reduca efectul leziunii si sa promoveze cresterea fibrelor nervoase.

Exista un tratament pentru paralizie si cel drag mie va mai merge vreodata?

Aceasta e una din cele mai des intalnite intrebari ale supravietuitorilor si cei dragi lor.Dupa ce inteleg unde este leziune si cum aceasta ii va afecta functiile,ei vor sa stie daca starea actuala este permanenta.
Sant intrebari la care oricarui medic ii e greu sa raspunda,si care au raspunsuri greu de auzit pentru pacienti si familiile lor.
O oarecare recuperare este posibila.Cat de mult se poate recupera,depinde de un numar de factori,mai ales de locul leziunii,severitatea leziunii,cat de repede se primeste tratament dupa accident si tipul si cantitatea de reabilitare primite.

Acestea fiind spuse,nu exista tratament pentru TVM (traumatismul vertebro medular).Cand axonii din maduva sant striviti sau rupti iremediabil,un lant de evenimente biochimice si celulare are loc,care ucide neuronii,smulge axonii din izolarea protectiva a mielinului,si cauzeaza o reactie inflamatorie.Schimbarile in circulatia sangvina si descarcarea excesiva a neurotransmitatorilor cauzeaza daune aditionale.Odata dauna facuta,locul in care maduva a fost lezata nu mai are capacitatea de a transmite mesaje intre creier si alte parti ale corpului.

Cum ar trebui sa fie tratat TVM-ul imediat dupa traumatism

Tratamentul maduvei spinarii e divizat in doua faze-faza acuta si faza reabilitarii.
ln perioada imediat urmatoare traumatismului,scopul echipei medicale este sa stabilizeze pacientul sa se asigure ca nu vor mai fi alte daune.Medicii sant ingrijorati in special de minimalizarea sau reducerea inflamarii,pentru ca aceasta poate cauza mai multe daune maduvei.Alt tratament in timpul acestei faze include o combinatie de medicamente,operatii,repaus la pat,si imobilizare.

lmediat dupa sosirea la spital,echipa medicala va administra pacientului o doza puternica cu un steroid numit metilprednison,care este menit sa reduca inflamarea.lmportant este ca acest medicament sa fie administrat in primele 8 ore dupa traumatism.Acesta va minimaliza sansele ca alte daune sa fie posibile ca rezultat al inflamarii.ln cazurile unde fragmente de os sau obiecte straine preseaza pe maduva si cauzeaza inflamare suplimentara,operatia de inlaturare a acestor obiecte va fi necesara.

Repausul la pat este important pentru ca permite oaselor gatului sa se vindece. Sustinerea coloanei poate fi, de asemenea, folosita sa imobilizeze coloana si sa previna dislocarea.

Cand pacientul este stabilizat,urmeaza perioada de reabilitare.

Faza reabilitarii

Odata ce faza acuta a trecut si persoana a fost stabilizata, intra in stadiul recuperarii. Tratamentul in aceasta faza are scopul restabilirii a cat mai multor functii posibile ale pacientului. Pentru ca toate TVM-urile sant diferite,un plan unic este trasat, astfel incat sa ajute fiecare pacient. Planul include cel mai des:

*Ajutorul dat pacientului astfel sa-si inteleaga traumatismul
*Ajutorul dat pacientului astfel incat sa inteleaga detaliile privitoare la ingrijirea sa
*Ajutorul dat pacientului astfel incat sa devina independent pe cat posibil in activitatile zilnice cum ar fi spalatul,mancatul,imbracatul,ingrijirea personala si folosirea caruciorului
*Ajutorul dat pentru ca pacientul sa invete sa accepte un stil nou de viata,in special privitor la optiunile sexuale,recreative si casnice
*Ajutorul dat pacientului pentru a invata cum sa-si instruiasca asistentul personal sa-l ingrijeasca

ln cele mai multe cazuri,reabilitarea are loc in centre acreditate tratamentului TVM-ului.

PS> Mersi LUMINITA

Operatii revolutionare pentru fracturi vertebrale

O noua procedura minim invaziva, chifoplastia, permite recuperarea rapida dupa o fractura vertebrala. Tehnica este disponibila si la noi.

Noua interventie ce se face si in Romania se recomanda celor care sufera fracturi vertebrale cauzate de osteoporoza, diverse accidente sau extinderea unei tumori canceroase la coloana.

"Indicatiile sunt destul de restranse si sunt pentru cei care sufera fracturi recente", explica medicul specialist in radiologie interventionala Bogdan Dorobat, de la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, unde se va face interventia din aceasta toamna. Procedura e disponibila si in spitale din Timisoara si Cluj.

"Baloane" cu ciment

Chifoplastia e o procedura minim invaziva care reduce durerile si diformitatile vertebrale prin folosirea unor "baloane" care sunt plasate in corpul vertebral afectat. Cavitatea din corpul vertebral e umpluta cu un ciment special, care se intareste si reda rigiditatea coloanei.

Procedura poate fi facuta sub anestezie generala sau cu o sedare mai usoara, fiind nevoie de spitalizare de o zi.

Gratuit pentru asigurati

In Romania, costurile interventiei sunt de 1.500-2.000 de euro, insa sunt acoperite printr- un program national, pentru asigurati operatia fiind gratuita.

"Interventia imbunatateste calitatea vietii mai repede si la un nivel net superior fata de tratamentele conventionale, pacientii revin repede pe propriile picioare si nu mai au nevoie de asistenta, ceea ce scade costurile ingrijirii medicale", explica specialistii.

EFECTE INSTANTANEE

Durerile pacientilor dispar imediat dupa interventie

Chifoplastia se face sub control radiologic si foloseste o tehnica speciala pentru a crea o cavitate in corpul vertebral. Aceasta cavitate este umpluta cu un ciment, care este pus intr-o seringa, iar lichidul este injectat in zona cu probleme.

Durerile pacientilor cu fracturi care sunt operati prin chifoplastie cu balon dispar aproape imediat dupa operatie. In Europa, 800.000 de oameni sufera fracturi vertebrale in fiecare an.

Diformitatile vertebrale pot cauza pierdere in inaltime, reducerea functiei plamanilor, probleme de mobilitate si de echilibru. Fracturile vertebrale sunt asociate si cu un risc ridicat de viitoare fracturi.

Sursa Evz.ro

In coloana vertebrala mobila, coloana cervicala reprezinta segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebita a acestei zone este obtinuta cu pretul scaderii sigurantei mecanice a sistemelor de silizare, care pot fi depasite atunci cand traumatismul transfera o cantitate de energie mai mare decat sunt ele capabile sa disipeze.

Clasificare

Jefferson a aratat ca la nivelul coloanei cercale exista doua zone frecvent implicate in traumatisme: C1-C2 si C5-C7, considerate centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele de tranzitie ale coloanei. 40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, iar la 10% dintre ele nu se pot pune radiologie in evidenta leziuni vertebrale, in prezent sunt folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de mecanismul de producere: traumatismele prin mecanisme de flexie (leziunea complexului ligamentar posterior, dislocatia unilaterala sau fractura-dislocatie, dislocatia bilaterala sau fractura dislo-catie), traumatisme prin mecanisme de compresie (fractura prin cuneiformizare anterioara a corpului vertebral, fractura prin explozie a corpului vertebral), traumatisme prin mecanisme de extensie (dislocatia prin hiperextensie, fractura arcului vertebral), fracturi izolate.

Aprecierea insilitatii lezionale a coloanei cervicale

Insilitatea a fost definita ca pierderea posibilitatii coloanei vertebrale de a mentine raporturile intervertebrale, normale la solicitari fiziologice, conducand la aparitia durerilor, deformarilor sau complicatiilor neurologice (White, Panjabi, 1975). Structurile silizatoare ale coloanei cervicale pot fi grupate in doua categorii mari:

1. structuri anterioare: sunt situate in general la nivelul coloanei corpurilor vertebrale, la care se adauga ligamentul longitudinal posterior si toate structurile situate anterior de el: discul interverte-bral, ligamentul longitudinal anterior.

2. structurile posterioare: corespund coloanei arcurilor vertebrale fiind reprezentate de ligamentul nucal (echivalent ligamentar supra si interspinos), ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulatiilor zygapofizare [(complexul capsulo-liga-mentar posterior (Holdsworth)]. White si Panjabi sugereaza ca daca sunt rupte toate elementele de legatura dintr-un timent (anterior sau posterior) cu exceptia unuia singur, atunci ligamentele celui de al doilea timent plus elementul restant asigura silitatea segmentului.



Principii de tratament

Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt:
- realinierea coloanei vertebrale, obtinerea si mentinerea silitatii spinale,
- prevenirea agravarii leziunilor neurologice, imbunatatirea recuperarii neurologice, obtinerea unei recuperari functionale precoce.

Tratamentul conservator: marea majoritate a traumatismelor coloanei cervicale pot fi tratate conservator prin imobilizare in pozitie neutra cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru 8-l2 saptamani. Ele trebuie sa cuprinda leziunile sale, fara complicatii neurologice, care imobilizate in orteze rigide sau halou pentru 8-l2 saptamani evolueaza spre o vindecare de calitate, cu o coloana nedureroasa, fara deformari reziduale. Din aceste leziuni fac parte fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile fara deplasarea lamelor, maselor laterale si proceselor spinoase. Dintre luxatii, dislocatiile unilaterale care s-au redus prin tractiune se pot vindeca prin imobilizare in halovesta pentru 8-l2 saptamani. Dintre entorse, toate traumatismele minore ale partilor moi de grad l-ll se ndeca prin imobilizare in guler cervical pentru 3-6 saptamani.

Tratamentul chirurgical reprezinta tratamentul de electie pentru leziunile insile ale coloanei cervicale, cu sau fara complicatii neurologice. In general, pentru silizarea leziunilor este necesara reducerea sangeranda asociata cu fixarea interna (ORIF). Aceasta se obtine prin abord anterior sau posterior (mai frecvent) utilizand silizare cu sarma si artrodeza cu grefon iliac. Pacientul este imobilizat in orteza cercala, obtinandu-se vindecare in 8-l2 saptamani. In situatiile in care exista complicatii neurologice (compresiune medulara sau radiculara prin fragment osos sau material discal) se impune decompresunea anterioara cu artrodeza somatica urmata sau precedata de silizarea posterioara (abord dublu).

Traumatismele coloanei cervicale inferioare (c3-c7)

Traumatismele coloanei cervicale inferioare se manifesta printr-o paleta lezionala variata de la banale leziuni ale structurilor ligamentare pana la fracturi cu mare deplasare insotite de complicatii neurologice grave. in practica, aceste tipuri de leziuni se combina in functie de mecanismul injuriei, manifestandu-se fie sub forma dislocatiilor fara fracturi, fie sub forma fracturilor sau fracturilor-dislocatie. Leziunile ligamentare pure, invizibile radiologie, in traumatismele prin hiperextensie de tip „whiplash" sunt caracteristice coloanei cervicale inferioare. Leziunile minore beneficiaza de tratament conservator prin imobilizare intr-o pozitie neutra cu ajutorul unei orteze cervicale pentru 3-6 saptamani. Leziunile majore ale partilor moi sunt generatoare de insilitate mecanica, manifestata prin miscari anormale.



Traumatisme prin mecanisme de flexie

1. Leziunea complexului ligamentar posterior sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale este caracteristica injuriilor prin flexie-distractie, mecanismul tipic de rupere a structurilor ligamentare. Singura manifestare radiologica a acestei leziuni poate fi largirea spatiului interspinos. Tratamentul recomandat consta in fuziune cervicala posterioara.

2. Dislocatia zygapofizara unilaterala este realizata printr-un mecanism de flexie-rotatie a coloanei cervicale. Se poate prezenta ca dislocatie pura sau ca fractura-dislocatie cand este asociata cu fractura unui proces articular. Cel mai afectat este centrul traumatic C5-C6. Radiologie modificarea cea mai comuna este translatia anterioara a vertebrei superioare in limitele a 25% din diametrul corpului. Trebuie tentata reducerea dislocatiei recente prin tractiune craniana. Daca nu se poate obtine reducerea (mai ales cand dislocatia este veche) se indica tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical consta in reducerea sangeranda cu fuziune cervicala posterioara.

3. Dislocatia zygapofizara bilaterala - se realizeaza in cadrul injuriei prin flexie - distractie. Ea se caracterizeaza prin alunecarea anterioara a corpului vertebral cu mai mult de 50% fata de vertebraInferioara. Aceasta modificare presupune o insilitate majora. Datorita rezultatelor nesigure si a timpului prelungit necesar tratamentului conservator, multi autori prefera de la inceput tratamentul chirurgical. Acesta consta in reducere sangeranda urmata de fixare interna

Leziuni ale coloanei vertebrale

Afectiuni si disfunctii dupa TVM

Recuperare si reabilitare medicala

Intrebari frecvente dupa TVM

Studii si cercetari stiintifice

Resurse pentru sanatate

Relatii, dragoste si sex

Ingrijirea pacientilor cu TVM

Tulburari neurologice

Totul despre scaunele rulante

VIDEO

O noua metoda restabileste functia de prindere pentru pacientii tetraplegici



O teza de doctorat de la Academia Sahlgrenska descrie o metoda noua prin care un numar de operatii combinate efectuate simultan, pot sa redea persoanelor cu tetraplegie functia de prindere si capacitatea de a deschide mana. Aceasta metoda scurteaza, de asemenea, perioada de recuperare a pacientului cu cel putin trei luni.

In cazul in care gatul este rupt si exista un prejudiciu cervical la maduva spinarii, muschii bratului si ai manii sunt paralizati. Dar, in numeroase cazuri, anumite functii musculare raman, ceea ce face posibil transferul de muschii si tendoane, si astfel restabileste functia de prindere la persoana tetraplegica.

La Spitalul Universitar Sahlgrenska, din Suedia aproximativ 50 de operatii sunt efectuate in fiecare an pe pacientii europeni. In ultimii ani au fost iregistrate progrese majore in tehnicile chirurgicale, de exemplu, metoda de conectare a tendoanelor este acum atat de puternica si poate rezista la o presiune grea pe care pacientul poate incepe sa o exercite la doar o zi dupa operatie. Aceste noi interventii simultane pot scurta perioada de tratament la o medie de zece zile pentru fiecare mana, scurtand si perioada de reabilitate a pacientului. “Faptul ca pacientul poate incepe exercitiile imediat reduce, de asemenea, riscul formatiunilor de adeziune si cicatrizarea in jurul tendoanelor transferate. Rezultatele postoperatorii sunt, de asemenea, mai bune: forta de prindere este de doua ori mai puternica si capacitatea de a deschide mana este mai buna decat in operatiile traditionale”, operatii realizate separat.

Pentru pacientul cu tetraplegie, functia de prindere reconstruita si capacitatea de a deschide de mana inseamna o mai mare independenta. Cu o priza functionala, o persoana paralizata se poate hrani singura, poate sa aiba grija de propria igiena, poate folosi un computer sau telefon mult mai usor.

Sursa: semper-excelsius.ro

Scale de evaluare a severitatii traumatismelor vertebro-medulare

Necesitatea standardizarii si evaluarii cat mai exacte a deficitelor neurologice secundare traumatismelor vertebro-medulare (TVM) a dus la elaborarea diferitelor scale de cuantificare.

De-a lungul timpului, au fost propuse mai multe scale de evaluare a severitatii traumatismelor vertebro-medulare, pentru a putea avea o estimare a prognosticului functional al pacientilor victime ale acestor traumatisme.
Aceste scale pot fi divizate in doua grupuri mari: scale care evalueaza deficitul neurologic secundar traumatismului si scale care evalueaza capacitatea functionala restanta de autoingrijire, de efectuare a activitatilor cotidiene etc.

Scale de evaluare a deficitului neurologic

Scala ASIA/IMSOP

Scala ASIA/IMSOP a fost propusa de American Spinal Injury Association (ASIA) in 1984 si revizuita de mai multe ori, ultima oara in colaborare cu International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) (7–9).

Notarea este similara scalei Frankel, din care deriva. Aceasta scala se bazeaza pe utilizarea scorului motor ASIA determinat la nivelul muschilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor. Evaluarea senzitiva se face ca si in cazul scalei Frankel prin testarea sensibilitatii tactile si dureroase in punctele cheie ale fiecarui dermatomer (v. figura).



A = leziune neurologica completa – fara functie neurologica motorie sau senzitiva sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
B = leziune neurologica incompleta senzitiv – se pastreaza functie senzitiva, inclusiv in segmentele sacrale inferioare, dar fara functie motorie prezervata la mai mult de trei niveluri de oricare parte a corpului sub nivelul lezional;
C = leziune neurologica incompleta motor – se pastreaza si functie motorie sub nivelul lezional, dar mai mult de jumatate dintre muschii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
D = leziune neurologica incompleta motor – functia motorie este prezervata sub nivelul lezional si cel putin jumatate din muschii-cheie de sub nivelul lezional au scoruri motorii peste 3;
E = normal clinic.

Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau D, respectiv leziune neurologica incompleta motor, trebuie sa existe fie contractie voluntara a sfincterului anal extern, fie prezervare sacrala a sensibilitatii cu pastrarea functiei motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.

Avantaje:
• utilizare clinica facila, fiind o scala majoritar sintetica de evaluare globala
• cuantificare mai precisa a gradului functiei motorii restante.
Dezavantaj: este o scala putin analitica.


Scala Frankel

Scala Frankel – propusa de Frankel si colab., in 1969 (2) – a fost prima scala neurologica utila publicata. Gradele de deficit neurologic sunt notate cu litere de la A la E, iar evaluarea senzitiva se bazeaza pe testarea sensibilitatii tactile si dureroase in punctele-cheie ale fiecarui dermatomer.

A = leziune neurologica completa – fara functie neurologica motorie sau senzitiva sub nivelul lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
B = leziune neurologica incompleta – se pastreaza sensibilitatea (cel putin sacral inferior), dar fara motilitate detectabila clinic sub nivelul lezional;
C = leziune neurologica incompleta – se pastreaza si functie motorie sub nivelul lezional, insa fara motilitate utila din punct de vedere functional;
D = leziune neurologica incompleta – motilitate functional utila restanta sub nivelul lezional; pacientii pot merge cu sau fara ajutor, insa mersul nu este normal;
E = normal clinic.

Avantaje:
• scala sintetica, nu necesita o evaluare detaliata a pacientului
• evalueaza global deficitul neurologic
• usor de utilizat clinic
• evalueaza potentialul util al functiei motorii restante.

Dezavantaj: diferentiere neclara intre gradele C si D.


Scala Bracken

Scala Bracken a fost propusa de Bracken si colab., in 1978 (3). Severitatea leziunii este clasificata in functiei de doua scale, una motorie si una senzitiva.

Scala de severitate senzitiva (se bazeaza pe testarea sensibilitatii dureroase):

• categoria 1 – normal
• categoria 2 – diminuata in unele zone
• categoria 3 – absenta in unele zone
• categoria 4 – paraparetic
• categoria 5 – tetraparetic
• categoria 6 – paraplegic
• categoria 7 – tetraplegic.

Scala de severitate motorie:

• categoria 1 – miscare activa contra gravitatii in toate miotoamele
• categoria 2 si 3 – contractii decelabile la nivelul unor muschi din cadrul unui miotom
• categoria 4 – absenta contractiei musculare la nivelul sau sub nivelul muschiului iliopsoas
• categoria 5 – cel mai cranial miotom cu absenta contractiei decelabile este primul interosos palmar sau mai cranial decat acesta.

Este o scala dificil de memorat si de utilizat clinic, practic neutilizabila.


Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index

Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, propus de Lucas si Ducker, in 1979 (4), se bazeaza pe:

• testarea a noua muschi-cheie la nivelul membrelor, bilateral (total posibil – 90 pct.; fiecare este notat pe o scara de la 0 la 5, apoi se face suma valorilor obtinute)
• testarea a cinci muschi-cheie la nivelul trunchiului (10 pct.; fiecare este notat pe o scara de la 0 la 2, apoi se face suma valorilor obtinute).

Indexul are avantajul unei detalieri mari a gradului de deficit motor, cu o valoare predictiva buna a gradului de independenta functionala.

Dezavantajul major il reprezinta utilizarea clinica dificila din cauza calculelor greoaie de apreciere a functiei motorii. Este deci o scala greu de utilizat din punct de vedere practic.


Scala Yale

Scala Yale – propusa de Chehrazi si colab., in 1981 (5) – se bazeaza pe testarea sub nivelul lezional:

• a functiei motorii (5 puncte) a zece muschi-cheie (se noteaza cu valori intre 0 si 5 si se face media valorilor)
• a functiei senzitive (5 puncte).
Valorile totale sunt cuprinse intre 0 si 10.

Avantaje: valoare predictiva buna a prezervarii independentei functionale.
Dezavantaje: utilizare clinica relativ dificila din cauza calculelor necesare stabilirii scorurilor senzitive si motorii; dificil de utilizat in practica.


Scala Sunnybrook

Scala Sunnybrook – propusa de Tator, in 1982 (6) – are zece grade:

• gradul 1 – deficit motor si senzitiv complet
• gradul 2 – deficit motor complet cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 3 – deficit motor incomplet, insuficient functional cu deficit senzitiv complet
• gradul 4 – deficit motor incomplet, insuficient functional cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 5 – deficit motor incomplet, insuficient functional fara deficit senzitiv
• gradul 6 – deficit motor incomplet, util functional cu deficit senzitiv complet
• gradul 7 – deficit motor incomplet, util functional cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 8 – deficit motor incomplet, util functional fara deficit senzitiv
• gradul 9 – normal motor cu deficit senzitiv incomplet
• gradul 10 – normal motor si senzitiv.

Avantaje: detaliaza deficitele motorii si senzitive ale gradelor C si D echivalente ale scalei Frankel.
Dezavantaje: greu de utilizat clinic (multe grade, cu diferentiere neclara).


Scala Botsford

Scala Botsford – propusa de Botsford si Esses, in 1992 (10) – introduce in evaluarea neurologica testarea tonusului sfincterian anal si a controlului vezical, ca masura a functionalitatii restante.

Severitatea leziunii este cuantificata in functie de urmatoarele scoruri:

• motor (75 pct.) – sunt testati 15 muschi-cheie cu scoruri intre 0 si 5 si se face suma valorilor obtinute
• senzitiv (10 pct.)
• tonus anal (10 pct.)
• tonus vezical (5 pct.).

Dificil de utilizat clinic.

Scale de evaluare functionala

Aceste scale fac parte din arsenalul de evaluare specific specialistilor in recuperare medicala si neuromotorie si sunt reprezentate de: Indexul Barthel (BI), Indexul Barthel Modificat (MBI), Functional Independence Measure (FIM), Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM), Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) si Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI).

Scalele de prognostic functional evalueaza nespecific capacitatea unui individ de a-si indeplini activitatile cotidiene. Cu ajutorul lor se incearca determinarea capacitatii (sau incapacitatii) unui pacient de a se autoingriji, de a se deplasa singur etc. Aceste scale sunt aplicabile pentru o paleta larga de afectiuni neurologice, cele mai specifice pentru leziunile traumatice vertebro-medulare fiind Quadriplegic Index of Function (QIF), Spinal Cord Independence Measure (SCIM) si Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory (SCI-FAI).
Dintre aceste scale, Indexul Barthel este cel mai utilizat.

Indexul Barthel

Indexul Barthel – introdus in 1965 de Mahoney si Barthel (11) – a fost elaborat initial pentru evaluarea functionala a pacientilor cu accidente vasculare cerebrale, insa poate fi extrapolat si la pacientii traumatizati vertebro-medular.

Se insumeaza scorurile pentru capacitatea pacientilor de a efectua diverse activitati cotidiene si pentru unele functii fiziologice (valori intre 0 si 100 pct.):

• tonusul sfincterului anal – 0 = incontinent (sau necesita clisme evacuatorii), 5 = incontinenta ocazionala (o data pe saptamana), 10 = continent
• tonusul vezicii urinare – 0 = incontinent sau cateterizat, 5 = incontinenta accidentala (max. o data in 24 ore), 10 = continent (pentru mai mult de sapte zile consecutiv)
• igiena personala – 0 = pacientul necesita ajutor pentru ingrijirea personala, 5 = pacient independent din punctul de vedere al igienei faciale/a parului/a dintilor etc. (eventual cu ajutorul unor orteze)
• utilizarea toaletei – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesita ajutor, dar poate efectua anumite activitati independent, 10 = pacient independent
• alimentatie: 0 = pacient incapabil de a se alimenta singur, 5 = pacientul necesita ajutor pentru prepararea hranei (taiat, feliat etc.), 10 = pacient independent (cu alimentele aflate la indemana)
• transfer din pat in carut si invers – 0 = pacient complet incapabil de transfer, fara echilibru in sezut, 5 = ajutor major pentru transfer (una sau doua persoane), poate sta in sezut, 10 = ajutor minimal pentru realizarea transferului, 15 = independent
• mobilitate – 0 = pacient imobil, 5 = pacient independent in fotoliu rulant, inclusiv pentru viraje etc., 10 = pacientul merge sustinut, cu ajutorul unei persoane, 15 = pacient independent (poate avea nevoie totusi de mijloace ajutatoare, de ex. baston)
• imbracare – 0 = pacient dependent, 5 = pacientul necesita ajutor, dar poate efectua totusi cam jumatate din activitate singur, 10 = pacient independent (inclusiv pentru incheierea nasturilor, fermoarelor, sireturilor etc.)
• urcarea treptelor – 0 = pacient incapabil, 5 = pacientul necesita ajutor minimal, 10 = pacient independent la urcare sau coborare
• imbaiere (inclusiv dus) – 0 = pacient dependent, 5 = pacient independent.

Aceasta scala are avantajul unei utilizari facile, prin prisma numarului mic de variabile ale fiecarei activitati evaluate.

Dezavantajul il reprezinta timpul indelungat necesar pentru testare si existenta unor intervale relativ mari de apreciere a functiilor restante.

Concluzii

Nevoia de standardizare si de evaluare cat mai exacta a deficitelor neurologice secundare traumatismelor vertebro-medulare a dus la elaborarea diverselor scale de cuantificare a acestora, insa niciuna dintre ele nu poate fi considerata ideala, fiecare avand avantaje si dezavantaje. Alegerea uneia sau a alteia dintre scale depinde si de preferintele medicului care le utilizeaza.

In evaluarea unui pacient traumatizat vertebro-medular sunt implicate mai multe categorii de personal medical. In acest context, o scala ideala trebuie sa fie usor de memorat si de folosit in toate situatiile.

Printre categoriile de personal medical cel mai des implicate in evaluarea unui astfel de pacient se numara:

• paramedicii, care iau primii contact cu pacientul la locul accidentului, unde este necesara o evaluare rapida si clara a pacientului
• medicii de medicina de urgenta, care asigura primirea si primul ajutor calificat al pacientilor la Unitatile de Primiri Urgente sau chiar la locul traumei
• medicul neurochirurg, care trateaza pacientul ulterior internarii in spital, in cazul unei leziuni cu indicatie terapeutica neurochirurgicala
• medicul neurolog, care are in evidenta pacientii fara indicatie neurochirurgicala
• medicul de recuperare medicala, care va ingriji pe termen lung pacientul ulterior rezolvarii neurochirurgicale a leziunii pacientului, pentru ameliorarea functionalitatii restante.

Tocmai de aceea, intre aceste categorii de personal medical (si nu numai) trebuie sa existe un limbaj comun, care sa poata fi utilizat in mod universal pentru eficientizarea actului medical.

Scala cea mai apropiata de aceste deziderate este ASIA/IMSOP, adoptata ca standard international al evaluarii neurologice a pacientului traumatizat vertebro-medular.

Legatura dintre coloana vertebrala, nervii spinali si organism



In attach am pus fotografia marita

Plexul brahial

Plexul brahial este localizat atat in regiunea cervicala cat si in regiunea axilara. Are forma a doua triunghiuri, opuse prin varfurile lor, triunghiul cevical avand baza pe coloana cervicala si varful la intrarea in axila, iar cel axilar avand baza la nivelul originii ramurilor terminale.

Plexul brahial se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale ultimelor patru perechi de nervi cervicali - C5-C8 si primul nerv toracal - T1, uneori pot lua parte si C4 si T2.

Ramura ventrala a nervului C5 si ramura ventrala a nervului C6 se anastomozeaza formand trunchiul primar superior (truncus superior). Trunchiul primar mijlociu (truncus medius) este format de ramura ventrala a nervului C7. Trunchiul primar inferior (truncus inferior) se formeaza prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor C8 si T1.



Aceste trei trunchiuri se indreapta, apoi, caudal si lateral, pentru ca imediat cranial sau dorsal de clavicula fiecare sa se divida intr-o ramura anterioara si una posterioara. Ramura anterioara a trunchiului primar superior se anastomozeaza cu ramura anterioara a trunchiului primar mijlociu formand fasciculul lateral al plexului (fasciculus lateralis); ramura anterioara a trunchiului a trunchiului primar inferior ramane ca atare si formeaza fasciculul medial al plexului (fasciculus medialis); iar prin anastomoza ramurilor posterioare ale celor trei trunchiuri primare se formeaza fasciculul posterior al plexului (fasciculus posterior).

Fasciculele lateral si medial inerveaza muschii flexori si pronatori ai membrului superior, iar fasciculul posterior inerveaza muschii extensori si supinatori.

Plexul brahial prezinta ramuri colaterale si terminale.

Ramurile colaterale ale plexului brahial, in functie de localizare si de origine, sunt:

- ramurile colaterale supraclaviculare cu origine direct din radacini - se impart la randul lor in:

• nervii muschilor scaleni si longissimus cervicis;


• ramura nervoasa pentru nervul frenic;


• nervul dorsal al scapulei;


• nervul toracic lung;

- ramurile colaterale supraclaviculare cu origine in trunchiuri sunt:

• nervul subclavicular;


• nervul suprascapular;

- ramurile colaterale infraclaviculare cu origine in fascicule sunt:

• nervul pectoral lateral;


• nervul pectoral medial;


• nervul subscapular;


• nervul toracodorsal.

Ramurile terminale ale plexului brahial, in functie de origine, sunt urmatoarele:

- ramurile terminale din fasciculul lateral sunt:

• nervul musculocutanat;


• radacina laterala a nervului median;

- ramurile terminale din fasciculul medial sunt:

• radacina mediala a nervului median;


• nervul ulnar;


• nervul cutanat brahial medial;


• nervul cutanat antebrahial medial;

- ramurile terminale din fasciculul posterior sunt:

• nervul radial;


• nervul axilar.

Nervul median isi are originea in radacinile laterala si mediala ale fasciculului lateral, respectiv medial ale plexului brahial, care apoi se anastomozeaza. In anumite cazuri, fibrele provenite din C7 parasesc radacina laterala ajungand la nervul ulnar si se pare ca sunt fibre destinate muschiului flexor ulnar al carpului.



Ramurile nervului median sunt:

- colaterale:

• la nivelul axilei si bratului nu da ramuri;

- la nivelul antebratului :

• ramurile articulare superioara si inferioara pentru articulatia cotului;


• ramurile vasculare inerveaza arterele radiala ti ulnara;


• nervul superior al muschiului rotund pronator;


• ramurile musculare se grupeaza in ramurile anterioare, care inerveaza muschii rotund pronator, palmar lung, flexor radial al carpului, flexorul superficial al degetelor, si ramurile posterioare care sunt in numar de trei si inerveaza muschii flexor lung al policelui si flexor profund al degetelor;


• nervul interosos anterior care da ramuri muschilor flexorul lung al policelui si flexorului profund al degetelor, inerveaza muschiul patrat pronator;


• nervul palmar cutanat da doua ramuri una laterala, care inerveaza tegumentul eminentei tenare, unde se anastomozeaza cu ramurile anterioare din nervul cutanat antebrahial lateral si din nervul radial, si una mediala care inerveaza tegumentul regiunii palmare mijlocii, unde se poate anastomoza cu ramura cutanata palmara a nervului ulnar;


• ramura comunicanta cu nervul ulnar;

- terminale:

• prima ramura terminala sau tenariana se imparte in trei ramuri una superficiala, care inerveaza muschiul scurt abductor al policelui, si doua profunde pentru muschii opozant al policelui si capatul superficial al muschiului scurt flexor al policelui; foarte rar inerveaza primul muschi interosos dorsal. Se poate ca nevul ulnar, prin ramura sa profunda, sa preia inervatia tuturor muschilor eminentei tenare, astfel incat leziuni ale nervului median sa nu produca tulburari motorii si nici fenomene de atrofie musculara. In general, celelalte ramuri terminale formeaza nervii digitali comuni palmari, din care se desprind nervii digitali palmari proprii;


• a doua ramura terminala este cutanata si formeaza nervul digital palmar lateral al policelui;


• a treia ramura terminala formeaza nervul digital palmar medial al policelui;


• a patra ramura terminala formeaza nervul digital palmar lateral al indexului care se imparte in doua ramuri una anterioara, care formeaza nervul colateral palmar lateral, si una dorsala, care formeaza nervul colateral dorsal lateral;


• a cincea ramura terminala formeaza nervul digital palmar comun, care da o ramura celui de-al doilea muschi lombrical, si se imparte in doua ramuri una laterala, care formeaza nervul digital palmar propriu medial al indexului, si una mediala, care formeaza nervul digital palmar propriu lateral al mediusului; la randul lor fiecare dintre acesti doi nervi digitali proprii cand ajung la marginea distala a primei falange se impart in ramurile palmara si dorsala ale degetelor respective;


• a sasea ramura terminala primeste o ramura de la ramura superficiala a nervului ulnar, apoi la radacina degetelor se impart in doua ramuri : nervul digital propriu palmar medial al mediusului si nervul digital palmar propriu lateral al inelarului, pentru ca la marginea distala a primei falange sa se bifurce in ramurile palmara si dorsala.

Nervul median se anastomozeaza cu:

- nervul musculocutanat;

- nervul ulnar: anastomozele palmara superficiala si palmara profunda;

- nervul antebrahial cutanat medial, ramura anterioara, cu nervul cutanat palmar al nervului median;

- nervul radial, la nivelul palmei.

Nervul ulnar isi are originea in fasciculul medial al plexului si contine fibre din radacinile nervoase C8-T1 si poate primi si de la C7, coboara pana la nivelul pumnului si se termina la nivelul osului pisiform prin doua ramuri terminale.



Ramurile nervului ulnar sunt:

- colaterale:

• ramurile articulare inerveaza regiunea dorsala si mediala a articulatiei cotului;


• ramurile vasculare inerveaza artera ulnara si arcul arterial palmar profund;


• ramurile musculare sunt in numar de 2-3 si inerveaza muschiul flexor ulnar al carpului;


• ramura palmara cutanata ii da cateva ramuri arterei ulnare, se anastomozeaza cu ramificatii din ramura palmara cutanata din nervul median, terminandu-se la nivelul tegumentului palmei;


• ramura cutanata dorsala se imparte in 2-3 ramuri: nervii digitali dorsali, dintre care ramura mediala formeaza nervul colateral dorsal medial al degetului mic, ce inerveaza tegumentul pana la baza falangei distale, ramura mijlocie , care da cateva ramuri tegumentului regiunii dorsale a mainii, apoi formeaza nervul colateral dorsal lateral al degetului mic, apoi mai da cateva ramuri ce inerveaza tegumentul care acopera jumatatea mediala a fetei dorsale a inelarului; jumatatea laterala si tegumentul ce acopera ultimele doua falange ale mediusului si indexului sunt inervate de ramura dorsala a nervilor digitali proprii palmari din nervul median; si ramura laterala care se anastomozeaza cu ramuri din nervul radial , care se termina pe fetele vecine ale degetelor medius si inelar, inervand tegumentul ce acopera falangele proximale ale acestor doua degete. Aceasta ramura poate fi partial sau total inlocuita de ramuri ale nervului radial.

- terminale:

• ramura superficiala da cateva ramuri cutanate si una care inerveaza muschiul palmar scurt, apoi se imparte in doua ramuri digitale palmare comune, una mediala care formeaza nervul digital palmar medial al degetului mic, si una laterala , care se divide in doua ramuri digitale palmare proprii ce inerveaza fata laterala a degetului mic si fata mediala a inelarului; din acestea se desprind nervii dorsali colaterali corespunzatori;


• ramura profunda este o ramura motorie care inerveaza toti muschii eminentei hipotenare si muschii interososi, cei doi muschi lombricali mediali, fasciculele profunde ale muschiului scurt flexor al policelui si muschiul adductor scurt al policelui; da ramuri pentru articulatiile intercarpiene, carpometacarpiene si intermetacarpiene.

Anastomozele nervului ulnar se fac cu:

- nervul median in trei localizari: in portiunea proximala a antebratului, la nivelul palmei cu cea de-a sasea ramura terminala a nervului median, si in grosimea muschiului scurt flexor al policelui;

- nervul antebrahial cutanat medial, la nivelul pumnului;

- nervul radial.

Nervul radial isi are originea in fasciculul posterior al plexului brahial si contine fibre ale radacinilor C5-C8 si T1.



Ramurile nervului radial sunt:

- colaterale:

• ramurile musculare inerveaza muschii triceps brahial, anconeu, brahioradial, extensorii lung si scurt radiali ai carpului si se impart la randul lor in ramuri mediale, ce inerveaza muschiul vast medial si capul lung al muschiului triceps brahial, ramura posterioara care inerveaza cei doi muschi vasti si muschiul anconeu, si ramura laterala ce inerveaza portiunea laterala a muschiului brahial, muschii brahioradial si extensorii lung si scurt radiali ai carpului;


• ramurile cutanate se impart in : nervul cutanat posterior al bratului, inerveaza tegumentele fetei posterioare pana la olecran, nervul cutanat lateral inferior al bratului care inerveaza tegumentul jumatatii caudale a bratului, si nervul cutanat antebrahial posterior;


• ramurile articulare se distribuie articulatiei cotului;

- terminale:

• ramura superficiala coboara pe fata posterioara a antebratului si se imparte in trei ramuri digitale dorsale: ramura laterala ce formeaza nervul digital dorsal lateral al policelui, da ramuri ce inerveaza tegumentul eminentei tenare si o ramura pentru muschiul scurt abductor al policelui, apoi se anastomozeaza cu ramura cutanata laterala a nervului musculocutanat; ramura mijlocie care da doua ramuri ce formeaza nervul digital dorsal medial al policelui si o alta ramura ce inerveaza tegumentul primei falange a indexului; ramura mediala dupa ce se anastomozeaza cu o ramura din nervul cutanat dorsal al nervului ulnar , da ramuri care inerveaza tegumentul regiunii dorsale a mainii , mai precis radacina indexului si a mediusului;


• ramura profunda coboara in regiunea antebrahiala posterioara de unde se imparte in mai multe ramuri destinate muschilor posteriori ai antebratului; de aici ia nastere trei ramuri scurte ce vor inerva muschii extensor lung al degetelor, extensorul degetului mic si muschiul extensor ulnar al carpului, si doua ramuri lungi , una mediala, ce inerveaza muschii extensor lung al policelui si extensor al indexului, si una laterala ce inerveaza muschii lung abductor si scurt extensor al policelui; de aici, ramura profunda se continua cu o ramura subtire - nervul interosos posterior, care va da ramuri pentru tegumentele fetei dorsale a mainii si pentru articulatiile carpometacarpiene, intermetacarpiene, metacarpofalangiene si interfalangiene.

Nervul radial se anastomozeaza cu:

- nervul musculocutanat prin ramurile cutanata antebrahiala laterala si terminala superficiala;

- nervul ulnar pe fata dorsala a mainii;

- nervul antebrahial cutanat medial.

Inervatia senzitiva tegumentara la nivelul palmei prezinta doua regiuni: laterala, inervata de nervul median, si mediala, inervata de nervul ulnar. Aceste doua regiuni sunt separate de o linie care pleaca de la mijlocul pumnului si ajunge la extremitatea libera a inelarului, urmarind linia axilara.

La nivelul fetei dorsale a mainii se descriu trei regiuni:

* regiunea ulnara - reprezentata de jumatatea mediala a fetei dorsale a mainii, degetul mic in totalitate si partial degetele inelar-tegumentul primei falange si jumatatea mediala a celorlalte doua , si medius - treimea mediala a primei falange;

* regiunea radiala - reprezentata de jumatatea laterala a fetei dorsale a mainii, policele, prima falanga a indexului si jumatatea laterala a primei falange a mediusului;

* regiunea mediana – este redusa, fiind reprezentata doar de ultimele doua falange ale indexului si de treimea laterala a ultimelor doua falange ale mediusului.

EFECTELE STRESULUI ASUPRA LEZIUNILOR

O leziune a maduvei spinarii iti schimba dramatic viata in cateva secunde. Pacientii prezinta insuficienta neurologica si de multe ori dureri neuropatice. Fara indoiala, aceste lucruri creeaza un stres psihologic intens.



Stresul prelungeste durerea de dupa leziune.
Este cunoscut faptul ca stresul poate afecta structura si functia neuronilor. Philip G. Popovici si echipa sa de la Universitatea de Stat Ohio (SUA) au descoperit recent ca stresul poate agrava inflamatia si rata la care neuronii spinali sunt distrusi - indiferent daca stresul este pe termen scurt sau pe termen lung. Date nepublicate din cadrul echipei indica faptul ca stresul poate afecta, de asemenea, recuperarea spontana a locomotiei dupa leziuni ale maduvei spinarii.

Continuarea muncii suplimentare
Alte studii au aratat ca stresul elibereaza anumite molecule (glucocorticoizi). Aceste molecule, la randul lor, cresc vulnerabilitatea neuronilor. Ca raspuns la acest lucru, echipa a blocat efectul glucocorticoizilor, dar rezultatele au fost neconcludente si un efect limitativ de stres nu a putut fi observat. Astfel de rezultate pot fi explicate prin faptul ca stresul afecteaza numeroase cai care sunt independente de glucocorticoizi.

Ce urmeaza?
Este nevoie de tratamente farmacologice pentru a reduce efectele negative ale stresului. Dr. Popovich si echipa sa isi continua activitatea de a cauta solutii suplimentare.

Sursa
Tradus de Ancuta Cotrut