Escarele sunt leziuni ulcerative la nivelul pielii si partilor moi subcutanate aparute in urma compresiunii zonelor de sprijin ale corpului, datorata imobilizarii prelungite a pacientului. In practica, ele sunt complicatii suplimentare ale unor boli diverse, care au ca element comun imobilizarea prelungita la pat a persoanei - paralizii de diverse tipuri si cauze, traumatisme, fracturi, interventii chirurgicale laborioase, arsuri etc.

Cum pot fi recunoscute escarele?

La inceput, zona predispusa apare rosie si nu se albeste la presiune, apoi in centrul ei pielea se necrozeaza (se innegreste) si se ulcereaza; ulceratia se extinde progresiv, se suprainfecteaza (apare puroi urat mirositor) si se poate extinde la fascii si muschi.

Care sunt cauzele aparitiei escarelor?

Principalul factor generator de escare este presiunea exercitata asupra pielii si partilor moi la nivelul zonelor de sprijin ale corpului - ceafa, regiunea omoplatilor, coatelor, calcaielor si in special a regiunii sacrate; in toate aceste zone sunt proeminente osoase, fara muschi sau grasime subcutanata astfel incat pielea este "strivita" intre oasele proprii si planul dur al patului.

La acesta se adauga starea de denutritie datorata bolii de baza care duce la "topirea" grasimii subcutanate si, eventual, umezeala pielii datorata transpiratiei sau incontinentei urinare, factori care contribuie la macerarea pielii si aparitia ulceratiilor caracteristice.

Care sunt mijloacele de prevenire?

Oricare ar fi cauza imobilizarii, inca de la inceput trebuie luate masuri complexe de ingrijire care sa previna aparitia escarelor, fie ca pacientul se afla intr-un spital, fie la domiciliu. Aceste masuri sunt pe cat de simple si usor de aplicat, pe atat de eficiente si chiar salvatoare pentru pacientul nevoit sa depaseasca, uneori o perioada determinata de imobilizare.

Astfel de masuri sunt:

• mobilizarea frecventa si schimbarea pozitiei in pat in limitele permise de boala de baza;
• asternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde urinare in caz de incontinenta), bine intins, fara firimituri sau alte resturi alimentare;
• igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa si sapun (pe portiuni), uscarea cu un prosop moale si pudrarea cu talc;
• sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluti moderat cu aer;
• masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei si implicit la tonifierea tegumentului expus presiunii indelungate;
• mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri orizontale.

Tratament - Generalitati

Tratamentul consta in prevenirea aparitiei leziunilor si vindecarea acestora in momentul in care s-au format.

Tratamentul include :

• restabilirea presiunii sangelui la tesuturi. Schimbarea freventa a pozitiei, cu distribuirea egala a presiunii, o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o presiune constanta indelungata aspupra unei zone;
• curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor;
• mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscat si curat;
• indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme care sa reduca riscul infectiilor.

Tratamentul initiat precoce poate preveni aparitia escarelor. Odata leziunea progresata la o etapa avansata va fi mai greu de vindecat.

Alte metode care pot fi folosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce vindecarea sunt terapia cu ultraviolete si terapia cu ultrasunete.

Daca se produce suprainfectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de decubit severe pot necesita tratament chirurgical.

Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau in scaunele cu rotile. In majoritatea cazurilor, o persoana cu escare de decubit are mai multe afectiuni asociate, ce pot afecta tratamentul sau vindecarea. Aceste afectiuni include boli renale, diabetul si bolile cardiace.

Tratament in functie de stadiul bolii

Stadiul I

Cum o recunoastem? Pielea este intacta, de culoare rosie, escara fiind localizata, de regula, deasupra unei proeminente osoase. Culoarea rosie sau modificarea culorii nu dispare in decurs de 30 de minute de la indepartarea presiunii. Zona poate fi dureroasa, ferma sau moale, mai calda sau mai rece decat zona inconjuratoare. Stadiul I poate fi greu de observat la persoane cu piele hiperpigmentata (de culoare inchisa).

In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include :

• Spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata. Ca alternativa, se poate folosi o spuma de curatare (Menalind spuma) care nu necesita apa. Se evita curatarea sau uscarea ranii prin frecare;
• Mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor;
• Alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea;
• Schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona;
• Se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu rotile;
• folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o distribuie uniform;
• Pansamente hidroactive: in aceasta faza se poate folosi Hydrosorb, pansament pe baza de hidrogel, pentru hidratarea pielii si protectie impotriva fortelor de frecare care actioneaza la schimbarea pozitiei pacientului. Schimbul pansamentului se face atunci cand acesta isi pierde transparenta, capatand o culoare alb - laptoasa (5 - 7 zile).

Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia.

Stadiul II

Cum o recunoastem? Epidermul sau stratul de suprafata al pielii este deteriorat, formandu-se o rana deschisa, superficiala, de culoare roz-rosiatica. Aceasta se poate prezenta si sub forma unei vezicule intacte sau sparte, cu sau fara secretii.

In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include :

• Curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate impiedica vindecarea;
• Administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul specialist
• Alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii.
• Inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile.
• Pansamente hidroactive: in acest stadiu - cand rana nu este infectata se folosesc pansamente pentru stimularea granulatiei si epitelizarii:
  • PermaFoam, pansament din spuma poliuretanica, pentru plagi cu secretie abundenta;
  • Hydrocoll, pansament cu hidrocoloid, pentru plagi cu secretie moderata;
  • HydroTac, pansament din spuma cu strat de hidrogel, pentru plagi cu secretie moderata spre redusa;
  • Hydrosorb, pansament cu hidrogel, pentru plagi uscate, fara secretie.

Aceste pansamente se schimba la 2 - 5 zile, in functie de cantitatea de secretii din plaga, fiind insa contraindicate pe plagi care prezinta semne de infectie (secretie purulenta, miros urat, piele inconjuratoare rosie, dureroasa si mai calda). In cazul plagilor infectate este necesara curatarea cu pansamente de tipul TenderWet 24 sau Sorbalgon (vezi Escara in stadiul III), dupa disparitia semnelor de infectie revenindu-se la pansamentele enumerate mai sus pentru stimularea granulatiei si epitelizarii.

Debridarea implica :

• Aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona.
• Aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice
• Spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte
• Indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca.

Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator.

Stadiul III

Cum o recunoastem? In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. Plaga este mai adanca, afectand al doilea strat al pielii - dermul - ajungand pana la tesutul adipos subcutanat. In acest stadiu poate aparea necroza (tesut mort, de culoare neagra sub forma de crusta) si se pot forma extensii subcutanate profunde ale plagii (buzunare).

Cum o tratam? Pentru ingrijire urmati sfaturile din pasii 1 - 4 descrisi in "Escara in stadiul I";

• Pansamente hidroactive: in acest stadiu ranile necesita adesea debridare (curatare) atat cu pansamente speciale, hidroactive ca si chirurgical (indepartarea tesuturilor necrotice si fibrinoase cu chiureta sau bisturiul). Pansamentele hidroactive cu rol de curatare se aleg in functie de caracteristicile plagii. In cazul plagilor cu secrete redusa/ moderata, cu necroze, cu depozite de fibrina (secretie galbena, vascoasa), superficiale sau profunde, se pot folosi TenderWet 24, respectiv TenderWet 24 active cavity, pansamente ce au rolul de a inmuia necrozele si fibrina si de a facilita indepartarea lor. Pentru plagile profunde, cu secretii moderate/ abundente, cu buzunare, se va folosi Sorbalgon, datorita contactului bun pe care il realizeaza cu baza plagii. Ambele pansamente au capacitatea de a absorbi si fixa in structura lor germenii si celulele moarte din plaga, putand fi folosite si pe plagi infectate;
• Dupa curatarea plagii se poate trece la utilizarea pansamentelor ce stimuleaza granulatia si epitelizarea descrise la punctul 2 in capitolul "Escara in stadiul II". In acest stadiu (III), dat fiind gravitatea leziunii, supervizarea tratamentului de catre un cadru medical este obligatorie!

Stadiul IV

Cum o recunoastem? Leziunea se extinde pana la nivelul muschilor sau chiar pana la os, expunandu-le. In acest caz, rana are deseori secretie si tesut necrozat din abundenta, iar extensiile subcutanate profunde (buzunarele) sunt frecvente.

Cum o tratam? Escarele in stadiul IV prezinta riscuri majore de infectie, putand duce chiar pana la deces, necesitand in mod obligatoriu tratament sub supraveghere medicala. Tratamentul cu pansamente hidroactive presupune aceeasi pasi descrisi la stadiul III, in acest caz pansamentele avand rolul de a pregati plaga pentru reconstructia plastica.

Atunci cand escara s-a vindecat complet se poate aplica din nou presiune asupra zonei afectate. Vindecarea este completa in momentul cand stratul superior al pielii (epidermul) nu este lezat si zona afectata isi recapata culoarea normala. Uneori, pot aparea cicatrice. Desi cicatricea reprezinta tesut vindecat, aceasta va avea o culoare usor diferita de pielea invecinata. tesutul cicatrizat nu va avea niciodata rezistenta tesutului sanatos.

Tratamentul in stadiul al IV-lea este urmatorul :

• eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei;
• promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine;
• mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline;
• administrarea de unguente topice;
• daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea);
• in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra;
• in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi vindecarea.

Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in cateva luni sau in cativa ani.

Terapii alternative

Alte terapii pot determina scaderea gravitatii leziunilor, desi aceste terapii sunt experimentale si destul de controversate.

• Terapia cu oxigen hiperbar. Pacientul este inchis intr-o camera in care se pompeaza oxigen in concentratie de 100%. Acest oxigen poate determina cresterea nivelelor sanguine de oxigen si astfel o cantitate mai mare de oxigen va ajunge la tesuturi. Se previne astfel moartea celulelor, se accelereaza vindecarea si ajuta la prevenirea infectiilor
• Terapiile cu ultraviolete, cu jet de apa sau cu ultrasunete previn agravarea leziunilor.

Majoritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau in scaun. Se pot lua cateva masuri pentru a preveni aparitia acestor leziuni. Din momentul in care acestea au aparut se poate preveni agravarea lor. Procedeele prin care se previne aparitia si agravarea escarelor de decubit sunt:

• inspectia zilnica a tegumentelor, in special in jurul suprafetelor osoase, de exemplu de-a lungul coloanei vertebrale, in partea inferioara a spatelui, in jurul solurilor, coatelor, genunchilor, si pe partea posterioara a spatelui si calcaielor;
• se mentine pielea curata, se indeparteaza transpiratia, urina sau materiile fecale. Se face curatierea tegumentelor cu un sapun moale, cu grija sa nu se lezeze;
• se hidrateaza pielea cu lotiuni si se limiteaza expunerea la aer uscat, rece, deoarece pielea uscata se lezeaza mai usor;
• se promoveaza o alimetatie sanatoasa, cu un continut optim de proteine;
• este indicat ca presiunea sa fie minima, sa se impiedice frecarea de cearsafuri sau alunecarea din scaun. Se reduce riscul de aparitie a escarelor daca presiunea asupra unei anumite zone este crescuta;
• in cazul in care pacientul este nevoit sa stea in pat sau in scaun se pun perne sau alte dispozitive care sa disipe presiunea;
• se schimba pozitia cel putin o data la o ora;
• se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara;
• este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie;
• este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea greutatii poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona;
• se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile sub forma de ghete cu aer pentru calcaie. Acestea pot provoca la randul lor leziuni;
• este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identificarea lor cat mai rapida.

Profilaxie

Mentinerea sanatatii tesuturilor implica:

• dieta corespunzatoare, ce cuprinde o cantitate optima de proteine- mentinerea curateniei tegumentelor;
• aplicarea de lotiuni de corp ce impiedica uscarea pielii. Formarea de crapaturi in piele creste riscul de aparitie a escarelor.

Folosirea de perne sau alte dispozitive care scad presiunea pot preveni aparitia escarelor de decubit, mai ales la persoanele care stau la pat sau in scaun timp indelungat. Acoperirea partilor metalice ale scaunelor cu rotile scad frecarea si astfel aparitia leziunilor de frecare. Schimbarea frecventa a pozitiei reduce presiunea constanta in anumite parti si permite distribuirea uniforma a acesteia.

Cum pot fi tratate escarele odata aparute?

Trebuie precizat ca aparitia escarelor este o nota negativa pentru cel care s-a angajat sa ingrijeasca un bolnav imobilizat, fie cadru medical, fie ruda a acestuia. Odata aparuta escara, trebuie revazute masurile de preventie amintite mai inainte si aplicate cu mai mare atentie, pentru a preveni extinderea lor sau aparitia si in alte zone.

O escara simpla neinfectata va fi acoperita cu pansamente sterile, schimbate zilnic. O escara suprainfectata (fapt certificat de aparitia puroiului) necesita o mini-interventie chirurgicala, care sa indeparteze pielea necrozata (moarta), spalare abundenta si repetata cu substante dezinfectante, plus antibioterapie pe cale generala, pentru ca dupa un timp sa se incerce o grefa cutanata care sa acopere zona escarei.

Se da cu tinctura de propolis - ustura, dar cicatrizeaza repede si dezinfecteaza.

Se folosesc sub forma de unguent, solutii sau pudre medicamentele: DERMAZIN, ACTOVEGIN, BANEOCIN (poate fi si pulbere), BETADIN (este si dezinfectant si cicatrizant), BIOXITERACOR, NEOPREOL, PUDRA DE HEMATII (cicatrizeaza), FAINA-VRAJITOAREI (polenul de pedicuta).

Succesul tratamentului chirurgical depinde in primul rand de ameliorarea starii de nutritie a pacientului, fapt care se poate realiza printr-o alimentatie completa si diversificata.

In fapt, succesul in ingrijirea bolnavului imobilizat depinde esential de atitudinea mentala pozitiva si constructiva a celui ce se angajeaza sa-l ajute. Escarele nu trebuie privite ca rele obligatorii, pentru ca ele pot fi prevenite chiar la cei cu pronostic vital nefavorabil (boli incurabile), asigurand acestor semeni ai nostri un grad de confort, care sa le faca din suferinta o stare suportabila cu demnitate.

Tratamentul local al escarei cu pansamente moderne, hidroactive

Tratamentul hidroactiv al escarelor (ulcerelor de decubit) cu ajutorul pansamentelor moderne este posibil in stadiile I, II si III. Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV) pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin intermediul reconstructiei plastice.

Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta in debridare autolitica (curatarea non-invaziva a plagii cu pastrarea tesutului sanatos intact), stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi) cat si stimularea epitelizarii (inchiderea plagii). Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a depasi stadiul stagnant in care se afla escara ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, sustinand procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare /exsudativa; faza II- de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive (ca de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed, necesar proliferarii tesuturilor noi.

Tratamentul hidroactiv al escarelor reprezinta astazi un standard terapeutic, eficienta metodei fiind atestata de numeroase cazuri rezolvate in spitale si centre de specialitate.

Faza de curatare sau exsudativa

In faza de curatare se realizeaza debridarea autolitica ce presupune inmuierea necrozelor, indepartarea exsudatelor fibrinoase, a celulelor moarte si a germenilor. Aceasta metoda de curatare a plagii ofera multiple beneficii pentru procesul de vindecare. Procedura este selectiva, deoarece numai tesutul devitalizat este inlaturat, in timp ce tesutul sanatos este pastrat intact, nefiind traumatizat. In plus, mediul umed mentinut de pansamentele hidroactive protejeaza si stimuleaza celulele responsabile de curatarea plagii si proliferarea tesutului nou. Un alt avantaj il constituie metoda in sine, lipsita de "efecte secundare" si usor de pus in practica.

Pansamentele cele mai folosite in faza de curatare sunt: TenderWet 24 si Sorbalgon, acestea putand fi aplicate chiar si pe plagi infectate.

Faza de granulatie

In momentul in care plaga este curata se creeaza conditiile necesare formarii de tesut nou. O atentie deosebita trebuie acordata patului lezional (bazei plagii) ce trebuie mentinut in permanenta intr-un mediu umed echilibrat. In cazul in care plaga se usuca, celulele ce contribuie la formarea tesutului nou si a vaselor de sange mor, procesul de vindecare regresand sau stagnand.

In aceasta faza de evolutie, in functie de cantitatea de secretii din plaga, se recomanda utilizarea pansamentelor PermaFoam (secretii abundente), Hydrocoll (secretii moderate) sau Hydrosorb respectiv HydroTac (secretii minime sau plaga fara secretii). Aceste pansamente nu se vor aplica direct pe plaga daca aceasta este infectata!

Faza de epitelizare

In faza de epitelizare, pansamentele intretin mediul umed echilibrat, protejand epiteliul nou format impotriva desprinderii celulare si accelerand procesul de cicatrizare. In acest stadiu al plagii unul din principalele beneficii ale pansamentelor hidroactive il reprezinta schimbul atraumatic, fara lezarea tesutului nou format.

In aceasta faza se poate continua tratamentul cu pansamentele amintite la faza de granulatie pana la cicatrizarea completa a plagii.

De retinut este faptul ca succesul terapeutic este posibil numai prin alegerea corecta a pansamentului corespunzator fazei de evolutie din procesul de vindecare (vezi figura alaturata). Tratamentul local trebuie in mod obligatoriu insotit de repozitionarea permanenta si corecta a pacientului.

Update:

Mai multe discutii despre escare si tratamentul lor, se gasesc in sectiunea Complicatii, accidente / Escare si Anti-escara din forum.

Prevenirea escarelor (VIDEO) sau detalii amanuntite in Resurse de Sanatate

Sursa: Sfatul Medicului

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Adauga comentariu