Spondiloza cervicala este o afectiune degenerativa a coloanei vertebrale, localizata la nivelul vertebrelor cervicale si a discurilor intervertebrale. Cunoscuta si sub denumirea de osteoartrita cervicala, afectiunea survine in general la persoanele cu varste peste 40 ani si evolueaza in timp. Desi spondiloza cervicala afecteaza ambele sexe in mod egal, la barbati survine mai devreme decat la femei.

Procesul de degenerare caracteristic spondilozei cervicale este rezultatul uzurii oaselor din partea posterioara a gatului pe masura inaintarii in varsta. Celelalte modificari ce insotesc aceasta afectiune, cum ar fi proliferarea anormala a tesutului osos (osteofite) pot duce la cresterea presiunii exercitate asupra nervilor spinali si, uneori, asupra maduvei spinarii.

Formele usoare de spondiloza cervicala nu necesita tratament, sau raspund la tratamentul conservator, care consta in purtarea unei orteze cervicale sau administrarea de analgezice. In cazul formelor grave de spondiloza cervicala, in special cele care implica presarea nervilor spinali sau a maduvei spinarii, tratamentul consta in fizioterapie, administrarea de medicamente puternice sau chiar in chirurgie.

Spondiloza este o afectiune comuna degenerativa a coloanei vertebrale cervicale si lombare. Este cauzata cel mai adesea de modificarile asociate cu inaintarea in varsta a discurilor intervertebrale. Spondiloza cervicala este rezultatul degenerarii discului intervertebral. Pe masura ce acesta se uzeaza cu varsta se fragamenteaza, pierde hidratarea si sufera colaps. Initial incepe la nucleul pulpos procesul degenerativ. Modificarile patologice determina incarcerarea fibrelor centrale ale inelului fibros si exteriorizarea fibrelor externe ale acestuia, cu cresterea stressului mecanic asupra fetelor cartilaginoase ale corpurilor vertebrale.

Mielopatia spondilozica cervicala apare ca rezultat al mai multor factori fiziopatologici. Acestia sunt statico-mecanici, dinamic-mecanici, ischemia maduvei spinarii si leziunile asociate intinderilor. Pe masura ce se dezvolta osteofitele ventrale spatiul maduvei spinarii devine micsorat cu dezvoltarea mielopatiei. Clinic se observa sindroame distincte care includ pentru spondiloza cervicala cefalee, durere in umar, durere suboccipitala, simptome radiculare si mielopatie spondilotica cervicala. Pe masura ce apare degenerarea discului stressul mecanic determina osteofite care se formeaza de-a lungul fetei ventrale ale canalului spinal.

Frecvent intervin modificari degenerative asociate ale articulatiilor, hipertrofia ligamentului galben si osificarea ligamentului longitudinal posterior. Toate acestea contribuie la compresia structurilor nervoase senzitive si determinarea diferitelor sindroame clinice. Modificarile spondilozice sunt observate frecvent la populatiile in varsta, totusi doar un procent redus de pacienti afectati prezinta modificari radiografice simptomatice.

Tratamentul este de natura conservativa. Regimurile terapeutice cele mai folosite sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, terapiile fizice si modificarea stilului de viata. Imobilizarea coloanei cervicale este standardul terapiei conservative pentru acesti pacienti. Imobilizarea limiteaza miscarile gatului si reduce iritarea nervoasa. Gulere moi cervicale sunt recomandate pentru uzul zilnic. Corsetele mai rigide Filadelfia, Minerva pot imobiliza semnificativ coloana.

Chirurgia este ocazional efectuata. Multe dintre modalitatile terapeutice pentru spondiloza cervicala nu au fost studiate inca. Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie cervicala cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica. Indicatiile chirurgicale pentru mielopatia cervicala spondilozica raman inca controversate.

Evolutia spondilozei cervicale poate fi lenta si prelungita, iar pacientii pot ramane fie asimptomatici sau cu durere cervicala usoara. Perioadele lungi de dizabilitate nonprogresiva sunt tipice, iar in cateva cazuri conditia pacientului se deterioreaza. Morbiditatea variaza de la durerea cronica de gat, durerea radiculara, diminuarea spatiului de miscare, cefalee, mielopatie conducand la slabiciune si afectarea coordonarii motorii, pana la tetrapareza si disfunctie sfincteriana in cazurile avansate. Pacientul poate deveni dependent de carucior.

Spondiloza cervicala - Cauze si factori de risc

Varsta. Spondiloza cervicala este o boala observata mai ales la persoanele in varsta. Printre cei sub 40 de ani, 25% au boala de disc degenerativa si 4% au stenoza foramenului. La persoanele peste 40 de ani peste 60% au boala spondilozica iar 20% au stenoza foramenul.

Pe langa varsta si posibil sex au fost propusi cativa factori de risc pentru spondiloza cervicala. Trauma ocupationala repetata poate contribui. Au fost raportate cazuri familiale, deci un factor genetic este posibil. Fumatul poate constitui un factor de risc. Conditiile care contribuie la instabilitatea segmentala si mobilitate segmentala excesiva: coloana fuzionata congenital, paralizie cerebrala, sindrom Down pot fi factori de risc pentru boala spondilozica.

Patogenia spondilozei cervicale

Spondiloza cervicala este rezultatul degenerarii discului intervertebral. Pe masura ce acesta se uzeaza cu varsta se fragamenteaza, pierde hidratarea si sufera colaps. Initial incepe la nucleul pulpos procesul degenerativ. Modificarile patologice determina incarcerarea fibrelor centrale ale inelului fibros si exteriorizarea fibrelor externe ale acestuia, cu cresterea stressului mecanic asupra fetelor cartilaginoase ale corpurilor vertebrale.

Intervine formarea de os subperostial cu aparitia de benzi de osteofite care se extind de-a lungul fetei ventrale a canalului medular, incarcerand in unele cazuri tesutul nervos. Acestea au rolul de a stabiliza vertebrele adiacente care sunt hipermobile ca rezultat al pierderii de material din disc. Hipertrofia procesului uncinat incarcereaza portiunea ventro-laterala a foramenului intervertebral. Apare iritarea radacinilor nervoase pe masura ce proteoglicanii discului intervertebral sunt degradati. Osificarea ligamentului longitudinal posterior apare in boala avansata.

Mielopatia spondilozica cervicala

Apare ca rezultat al mai multor factori fiziopatologici. Acestia sunt statico-mecanici, dinamic-mecanici, ischemia maduvei spinarii si leziunile asociate intinderilor. Pe masura ce se dezvolta osteofitele ventrale spatiul maduvei spinarii devine micsorat cu dezvoltarea mielopatiei.

Compresia maduvei spinarii

Hipertrofia ligamentului galben si ingrosarea osului determina colabarea profunda a spatiului medular. Cifoza degenerativa si subluxatiile sunt comune si pot contribui la compresia spinala la pacientii cu mielopatie cervicala. Factorii dinamici actioneaza prin flexia si extensia normala a coloanei cervicale care compreseaza maduva in canalul sau rigid. In flexie maduva se lungeste si este intinsa peste coloana de osteofite ventrale. In extensie ligamentul galben apasa pe maduva si o preseaza intre ligamente si osteofitele anterioare.

Ischemia maduvei spinarii.

Joaca un rol important in mielopatia spondilozica cervicala. Modificarile histopatologice observate la persoanele cu mielopatie, implica materia gri cu afectare minima a materiei albe nervoase-model caracteristic leziunilor ischemice. Ischemia apare la nivel de microcirculatie blocata.

Semne si simptome

Clinic se observa sindroame distincte care includ pentru spondiloza cervicala: cefalee, durere in umar, durere suboccipitala, simptome radiculare si mielopatie spondilotica cervicala. Pe masura ce apare degenerarea discului, stressul mecanic determina osteofite care se formeaza de-a lungul fetei ventrale ale canalului spinal.

Frecvent intervin modificari degenerative asociate ale articulatiilor, hipertrofia ligamentului galben si osificarea ligamentului longitudinal posterior. Toate acestea contribuie la compresia structurilor nervoase senzitive si determinarea diferitelor sindroame clinice. Modificarile spondilozice sunt observate frecvent la populatiile in varsta, totusi doar un procent redus de pacienti afectati prezinta modificari radiografice simptomatice.

Durerea cervicala

Cefaleea suboccipitala cronica este prezenta. Mecanismele includ compresia nervoasa directa, discul degenerat, leziuni ligamentare sau articulare si instabilitate segmentala. Durerea poate fi perceputa local sau poate iradia in occiput, umar, scapula sau brat. Durerea care se agraveaza cand pacientul doarme si in anumite pozitii interfera cu somnul.

Radiculopatia cervicala

Compresia radacinilor nervoase cervicale conduce la modificari ischemice care determina disfunctie senzoriala: durere radiculara si disfunctie motorie: slabiciune. Radiculopatia apare mai ales la persoanele de 40-50 de ani. Un disc herniat acut sau modificarile spondilozice cronice pot cauza radiculopatie cervicala si mielopatie. Radacina C6 este afectata frecvent datorita degenerarii predominante a spatiului C5-6. Spatiile afectate imediat sunt C6 si 7. Cele mai multe cazuri de radiculopatie se rezolva cu terapie conservativa, citeva necesita si interventie chirurgicala.

Mielopatia cervicala

Este consecinta cea mai severa a degenerarii discului intervertebral cervical, mai ales cand este asociata cu colabarea canalului cervical. Mielopatia cervicala are un debut insidios care devine aparent la persoanele intre 50-60 de ani. Remiterea completa este rara o data ce a aparut mielopatia. Afectarea sfincterelor este neobisnuita la prezentare.

Se descriu cinci categorii de mielopatie spondilozica cervicala, in functie de elementele neurologice principale:

• sindromul leziunii transverse-tracte corticospinale si tractele spinotalamice ca si coloanele posterioare sunt cele afectate;
• sindromul motor-implica afectarea celulelor cornului anterior sau corticospinale;
• sindromul cordoanelor centrale-implicarea motorie si senzitiva este mai mare la extremitatile superioare fata de cele inferioare;
• sindromul Brown-Sequard-leziunea cordoanelor unilaterale cu afectarea tractului corticospinal ipsilateral si analgezia contralaterala sub nivelul leziunii;
• brahialgia sau sindromul medular-dupere predominanta a membrelor superioare.

Manifestarile mai putin comune cuprind:

• pierderea senzitiva primara in manusa;
• stenoza spinala in tandem, este o stenoza cervicala si lombara simultana prin spondiloza, cuprinde o triada de simptome: claudicatie neurologica, anomalii complexe ale greutatii, semne nervoase motorii ale membrelor superioare si inferioare;
• disfagia poate fi prezenta daca pintenii ososi sunt suficient de mari pentru a compresa esofagul;
• insuficienta vertebro-bazilara si vertijul;
• ridicarea hemidiafragmului cauzata de compresia spondilozica la C 3-4.

Testul compresiei gatului - semnul Spurling

Daca este pozitiv, este diagnostic pentru radiculopatia cervicala. Testul este efectuat prin extensia activa a capului pacientului spre partea durerii in timpul sezutului pe un scaun. Apoi se va apasa usor axial pentru a compresa foramenul neural ipsilateral in timpul flexiei si rotatiei. Manevra are o specificitate de 100%. Alte teste utile sunt testul tractiunii manuale si testul abducerii umarului.

Semnul Hoffman

Este o contractie reflexa a policelui si indexului dupa prinderea degetului mijlociu. Semnul este valabil doar daca este asociat cu alte elemente motorii neurale. Un alt test util este reflexul muschiului pectoral. Este evidentiat prin lovirea usoara a tendonului muschiului in groapa deltopectorala, cu adductia si rotatia interna a umarului daca este prezenta hiperactivitate. Un test pozitiv sugereaza compresia maduvei spinarii cervicale C2-4.

Semnul Lhemitte

Consta in senzatia de socuri electrice care merg pe centrul spatelui pacientului si se opresc in membre in timpul flexiei gatului. Acest semn nu este specific pentru mielopatia spondilozica cervicala si este atribuit clasic disfunctiei coloanelor posterioare.

Anomaliile senzoriale

Pierderea simtului vibrator sau a proprioceptiei in extremitati, mai ales in picioare este frecventa. Pierderea senzitivitatii spinotalamice poate fi asimetrica.

Complicatii

Mielopatia cervicala poate determina dizabilitati care sunt impartite astfel:

• gradul 0 - semne ale afectarii radacinilor, fara evidenta afectarii maduvei;
• gradul I - semne ale afectarii maduvei spinale, dar greutatea pacientului este normala;
• gradul II - este prezenta afectarea greutatii usoara;
• gradul III - anomaliile greutatii;
• gradul IV - ambulatia este posibila doar cu asistenta;
• gradul V - pacientul este legat de carucior sau tintuit la pat.

Alte complicatii cuprind:

• paraplegia, tetraplegia;
• infectii respiratorii recurente, escare.

Evolutia bolii

Evolutia spondilozei cervicale poate fi lenta si prelungita, iar pacientii pot ramane fie asimptomatici sau cu durere cervicala usoara. Perioadele lungi de dizabilitate nonprogresiva sunt tipice, iar in cateva cazuri conditia pacientului se deterioreaza. Morbiditatea variaza de la durerea cronica de gat, durerea radiculara, diminuarea spatiului de miscare, cefalee, mielopatie conducand la slabiciune si afectarea coordonarii motorii, pana la quadripareza si disfunctie sfincteriana in cazurile avansate. Pacientul poate deveni dependent de carucior.

Diagnostic

Studii de laborator

Ciancobalamina si reagina plasmatica ajuta la diferentierea cauzelor metabolice si infectioase de mielopatie, de cea spondilozica.

Studii imagistice

Radiografia cervicala simpla este o rutina pentru fiecare pacient suspect de spondiloza cervicala. Aceasta investigatie evalueaza articulatiile fetei si vertebrale, foramenul, spatiile intervertebrale si formatiunile osteofitice. In anumite conditii este necesara flexia coloanei cervicale pentru a detecta instabilitatea. Radiografia arata colabarea spatiului intervertebral, osteofitoza, pierderea lordozei cervicale, hipertrofia articulatiei uncovertebrale, osteoartrita articulatiei apofizeale, diametrul canalului vertebral.

Mielografia cu scanare computer tomografica completa este testul imagistic de electie pentru a evalua stenoza spinala si a foramenului. Mielografia aduce informatii anatomice in evaluarea spondilozei. Este utila pentru vizualizarea radacinilor nervoase. Scanarea CT cu sau fara contrast intratecal este folosita pentru a estima diametrul canalului. Scanarea poate demonstra osteofite mici, laterale si opacitati calcificate in mijlocul corpurilor vertebrale.

Rezonanta magnetica este de real ajutor in diagnosticarea spondilozei cervicale. Prezinta avantaje precum: imagistica directa in planuri multiple, definire mai buna a elementelor neurale, cresterea acuratetii in evaluarea bolilor spinale medulare intrinseci, neinvazivitatea, imagini similare mielogramei.

Electromiografia este utila in evaluarea radiculopatiei cauzata de spondiloza, dar este de valoare limitata in evaluarea mielopatiei. In mielopatie potentialele raspunsurilor somatosenzitive evocate sunt intarziate sau au amplitudine mica. Potentialele motorii corticale evocate sunt mai sensibile decat cele somato-motorii, in evaluarea disfunctiei maduvei spinale. Ca masura invaziva, discografia cervicala nu este folosita de rutina in evaluarea spondilozei cervicale.

Examen histologic

Subtierea si fragmentarea cartilajului articular este un element comun. Suprafata neteda, alba articulara devine neregulata si galbena. Pierderea continua a legaturilor cartilaginoase conduce la expunerea zonelor osului subcondral, care apare ca foci stralucitori pe suprafata articulara. Fibroza, cresterea formarii de os si modificarile chistice apar frecvent in osul expus. Pierderea cartilajului stimuleaza formarea de os nou sub forma de noduli-osteofite la marginile osului.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: capsulita adeziva, sindrom Brown-Sequard, sindrom de tunel carpian, sindromul medular central, boala de disc cervicala, durerea miofasciala cervicala, neuropatia diabetica, scleroza multipla, durerea miofasciala, plexopatia tumorala brahiala, osteoporoza, artrita reumatoida, nevralgia occipitala, siringomielia, infarctul de maduva spinala, sindromul Whiplash, tumorile Pancoast.

Tratament

Tratamentul este de natura conservativa. Regimurile terapeutice cele mai folosite sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, terapiile fizice si modificarea stilului de viata. Imobilizarea coloanei cervicale este standardul terapiei conservative pentru acesti pacienti. Imobilizarea limiteaza miscarile gatului si reduce iritarea nervoasa. Gulere moi cervicale sunt recomandate pentru uzul zilnic. Corsetele mai rigide Filadelfia, Minerva pot imobiliza semnificativ coloana.

Imobilizarea gatului

Se efectueaza cu guler moale, guler Filadelfia, orteza rigida, corset Minerva. In ciuda folosirii raspandite, gulerele moi sunt considerate a avea efect placebo deoarece nu limiteaza semnificativ miscarea coloanei cervicale. Nu s-a demonstrat ca acestea ar modifica prognosticul pe termen lung. Pe masura ce simptomele se amelioreaza, gulerul poate fi purtat doar in timpul activitatilor solicitante. Eventual poate fi inlaturat. Gulere mai rigide si dispozitive pot limita mai bine miscarea coloanei, dar reduc si tonusul muscular si determina redoarea gatului. Se va implementa un program de exercitii fizice zilnice pentru a limita pierderea tonusului muscular.

Tratamentul farmacologic

Antiinflamatoriile nesteroidiene sunt terapia de baza. Sunt eficiente prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii. Inhibitorii selectivi ai cicloxigenazei COX-2, cum este celoecoxib, scad riscul de hemoragii gastrice.

Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune includ gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac. Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor gatului.

Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin spondiloza structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti. Pentru cei la risc de gastropatie la AINS, mai ales la populatia geriatrica, opioizii sunt motive rezonabile.

Steroizii sunt controversati. La unii pacienti cu radiculopatie semnificativa, o doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie spondilozica progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare. Pacientii care prezinta leziune medulara acuta determinata de osteofitele ventrale, beneficiaza de doze mari de metilprednisolon.

Modificarea stilului de viata

Include tehnici de relaxare, modificari ergonomice sau la locul de munca, instructie in mecanica corpului. Instructia in mecanica corpului include evitarea rotatiei si intinderii gatului, evitarea extensiei prelungite a gatului, evitarea pozitiei de sezut prelungite, selectarea unui scaun adecvat cerintelor.

Terapia fizica

Reprezinta una dintre cele mai vechi tratamente pentru afectiunile spinale. Tractiunea cervicala medicala, folosita pentru radiculopatia cervicala destinde adeziunile foitelor durei, reduc compresia si iritatia discurilor si amelioreaza circulatia in spatiul epidural. Poate fi folosita acasa de 3 ori pe zi pentru 15 minute. Este contraindicata la pacientii cu mielopatie, semn Lhermitte pozitiv sau artrita reumatoida.

Manipularea este practicata de chiropracticieni si medicii osteopatici. Ramane un tratament popular pentru durerea de spate. Exercitiile indicate pentru durerea cervicala includ intinderale gitului, intinderile umerilor, exercitii de flexibilitate si aerobice. Alte metode folosite de rutina pentru durere sunt acupunctura, caldura, frigul, masajul, injectiile in punctele dureroase, stimularea nervoasa transcutana electrica. Cele mai multe sunt eficiente in combinatii.

Terapia chirurgicala

Chirurgia este ocazional efectuata. Multe dintre modalitatile terapeutice pentru spondiloza cervicala nu au fost studiate inca. Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie cervicala cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica. Indicatiile chirurgicale pentru mielopatia cervicala spondilozica raman inca controversate.

Abordurile chirurgicale sunt anterioare sau posterioare.

Cele anterioare includ:

• disectomia fara sau cu grefa osoasa;
• instrumentatia cervicala.

Abordurile posterioare cuprind:

• laminectomia decompresiva si foraminotomia;
• hemilaminectomia, laminoplastia.

Injectiile

Injectiile steroide cervicale, zigoapofizeale, intra-articulare sunt utile pentru sinovitele active. Se practica blocurile nervoase epidurale. Ameliorarea pe termen lung poate fi obtinuta prin rizotomie. Blocul cervical epidural este folositor in spondiloza cervicala mai ales daca exista o componenta inflamatorie. Blocurile nervoase epidurale si selective ale radacinilor sunt diagnostice si terapeutice pentru radiculopatie. Injectiile in punctele dureroase pot fi utile.

Tratamentul disfunctiei intestinale si vezicale

Unii pacienti cu disfunctie intestinala beneficiaza de supozitoare, clisme sau laxative orale. Administrarea necesita stimulare digitala anterioara, astfel ca defecatia pacientului sa apara la momentul stabilit. Se va evalua incontinenta vezicala prin studii urodinamice. Interventia farmacologica este posibila la unii pacienti, dar pentru majoritatea este nevoie de un program de cateterizare intermitenta si controlul aportului de fluide.

Prognostic

Evolutia spondilozei cervicale poate fi lenta si prelungita, iar pacientii pot ramane fie asimptomatici, fie cu durere cervicala usoara. Perioadele lungi de dizabilitate non-progresiva sunt tipice, iar in cateva cazuri conditia pacientului se deterioreaza. Morbiditatea variaza de la durerea cronica de gat, durerea radiculara, diminuarea spatiului de miscare, cefalee, mielopatie conducand la slabiciune si afectarea coordonarii motorii, pana la quadripareza si disfunctie sfincteriana in cazurile avansate. Pacientul poate deveni dependent de carucior.

Sursa: PaginaMedicala

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.