E-Stimularea ajuta pacientii cu leziuni incomplete ale maduvei spinarii sa mearga din nou.
De curand, la stiri, a fost raportata (din nou) o noua descoperire in domeniul cercetarii leziunilor maduvei spinarii, adesea cu titlul "trei persoane paralizate au inceput sa mearga din nou"
Ca de obicei, nimic nu este asa de simplu. Titlul stirii ar fi trebuit de fapt sa sublinieze doua aspecte importante: in primul rand, acesti oameni aveau doar o leziune incompleta a maduvei spinarii, si, desi nu puteau sa mearga prea mult, sau chiar deloc, erau capabili, deja inainte de tratament, sa isi simta si sa isi miste corpul mai jos de locul leziunii. In al doilea rand, tratamentul este foarte departe de a fi un remediu pentru paralizie: in timp ce starea celor doi pacienti continua sa se imbunatateasca, acestia inca folosesc scaune cu rotile in vietile lor de zi cu zi.
Pentru a evita orice neintelegere, sunt descrise aici cateva date elementare legate de studiul acesta. L-am rugat de asemenea pe dl. Sjaak Deckers, directorul GTX Medical, sa ne raspunda la cateva intrebari. GTX Medical este o companie start-up fondata de catre Gregoire Courtine (EPFL, Elvetia), principalul autor al articolului publicat, neurochirurgul Prof. Jocelyne Bloch (CHUV, Elvetia), directorul Sjaak Deckers si de catre cativa colegi ai lor de munca, cu scopul de a dezvolta dispozitivele necesare pentru aceasta terapie pana la stadiul de produse autorizate si sa faca din aceasta terapie un nou standard de ingrijire a persoanelor cu leziuni ale maduvei spinarii.
A. Date cheie despre pacienti inainte si dupa tratament
Sursa: extras din articolul stiintific - Natura: https://www.nature.com/articles/s41586-018-0649-2
|
|
Varsta |
Ani dupa leziune si nivelul leziunii |
Handicap inainte & dupa |
Index de mers inainte & dupa (max 20) |
Scor total al Mobilitatii Extremitatii Superioare (max 50) |
Scorul total al Mobilitatii Extremitatii Inferioare (max 50) |
Scor Sensibilitate la Atingere Usoara inainte si dupa (max 112) |
|
Pacient # 1 |
28 |
6 ani |
ASIA C -> |
13->16 |
46->47 |
14->30 |
75->76 |
|
|
|
C7 |
ASIA D |
|
|
|
|
|
Pacient # 2 |
35 |
6 ani |
ASIA D -> |
6->13 |
31->33 |
25->36 |
65->71 |
|
|
|
C4 |
ASIA D |
|
|
|
|
|
Pacient # 3 |
47 |
4 ani |
ASIA C* -> |
0->0 |
45->47 |
0->4 |
55->57 |
|
|
|
C7 |
ASIA D |
|
|
|
|
Starea neurologica a pacientilor dupa Standardele pentru Clasificarea Neurologica a Leziunii Maduvei Spinarii la inceputul studiului si dupa terminarea programului de formare de cinci luni.
* Motivul pentru care s-a dat clasificarea AIS C in ciuda scorurilor 0 de mobilitate in toti muschii cheie din extremitatea inferioara este prezenta contractiei anale voluntare.
B. Informatii cheie despre studiu
Ce proceduri a implicat tratamentul in cazul pacientului?
- O procedura chirurgicala, numita laminectomie, in cursul careia se implanteaza chirurgical o matrice cu electrozi plati (paddle electrode array) atasata de un cablu (lead). Aceasta matrice cu electrozi plati (paddle electrode array) este conectata mai departe la un neurostimulator implantat subcutanat in cavitatea abdominala.
- Antrenament intens de mers, timp de 5 luni.
Ce este Stimularea Spinala Epidurala cu Tinta (Targeted Epidural Spinal Stimulation) (TESS): In cazul unei leziuni incomplete a maduvei spinarii, s-au pastrat o parte din fibrele nervilor spinali. TESS este special conceput pentru a produce rafale de stimulare electrica tintite catre radacinile individuale posterioare ale maduvei spinarii, incat sa amplifice comenzile reziduale de la creier, permitand astfel controlul voluntar asupra unor muschi specifici ai picioarelor la persoanele cu leziuni ale maduvei spinarii severe, dar nu totale. In combinatie cu un program intens de reabilitare, aceasta permite controlul voluntar al muschilor de la picioare paralizati.
1 - Ceea ce starneste interes in mod deosebit in acest recent articol este ca unii dintre pacienti puteau sa faca in continuare acele miscari restabilite in cadrul tratamentului si dupa ce stimulatorul era dezactivat. (video). Dr. Courtine a interpretat acest lucru ca fiind o reparare neurologica (cititi la diverse trusturi de stiri). Totusi, cateva rapoarte afirma ca descoperirile si inregistrarile facute in studii alternative realizate de catre alte grupuri (uneori folosind alte dispozitive) au aratat ca efectele erau doar temporare si durau numai cateva saptamani dupa ultimul tratament cu e-stimulare. Este oare clar, in acest studiu, cat de mult se mentin functiile recuperate dupa ce stimulatorul este dezactivat?
Din cate stim, Courtine este primul care demonstreaza ca este posibil ca cineva sa-si recupereze functiile motorii in absenta stimularii, dupa o perioada de antrenament intens de reabilitare cu TESS (Stimularea Spinala Epidurala cu Tinta). Sunt cateva studii pe stimularea non-invaziva care au avut ca rezultat o oarecare imbunatatire a functiei motorii timp de cateva saptamani, dar in niciun caz atat de convingatoare ca la Courtine. Aceasta functionalitate recapatata (cum ar fi ridicatul in picioare sau asezatul, statul in picioare, mersul pe distante mici, posibil si recuperarea altor functii ale corpului) sunt in principiu permanente, atata vreme cat pacientul continua sa exerseze. Ca si in cazul tuturor celorlalte functii ale corpului, puterea si intensitatea lor scade atunci cand nu sunt folosite. Ne putem astepta ca neuroplasticitatea (adaptabilitatea neurologica) sa fie mai mare la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii mai recente, decat la pacientii cronici, si sa avem parte chiar de realizari mai mari la acesti pacienti.
2 - Oare s-au inregistrat in recent publicatul studiu imbunatatiri sau recuperari in ceea ce priveste sistemul excretor, digestiv sau functia sexuala? Daca da, ce fel de imbunatatiri? Este vorba oare de o usoara imbunatatire care poate fi asociata cu intensificarea activitatii fizice sau ne putem astepta la o reala recuperare a acestor functii, ceea ce ar insemna ca pacientii sa aiba cu adevarat control asupra acestor functii, de exemplu senzatie si continenta voluntara?
Studiul STTMO are ca tel imbunatatirea functiilor motorii. Recent, un grup American de cercetare a raportat efectul promitator al stimularii electrice epidurale continue asupra eliminarii urinei si materiilor fecale la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii (vezi Herrity et al. 2018). Acest fel de imbunatatiri pot foarte bine sa fie rezultatul atat al unei intensificari a mobilitatii si activitatii cat si un efect al stimularii, si necesita sa fie cercetate in continuare.
3 - Articolul include un tabel cu masuratorile de dinainte si de dupa tratament (ex. Scor al mobilitatii in extremitatea inferioara, Scor al sensibilitatii la o atingere usoara). Masuratorile "de dupa" au fost realizate in timp ce stimulatorul era pornit sau cand acesta era oprit?
Toate masuratorile din tabel, atat cele de dinainte, cat si cele de dupa, au fost facute fara stimulare; altfel, nu ar fi fost o comparatie corecta.
4 - Au avut unii dintre pacienti dureri neuropatice inainte de a se face studiul? Stim daca nivelul lor de durere neuropatica a fost influentat intr-un fel sau altul de catre e-stimulator?
Pana acum, nu s-au raportat efecte substantiale ale stimularii asupra durerii neuropatice.
5 - Articolul se concentreaza pe trei pacienti anume. Testul clinic pentru care au fost recrutati acesti trei pacienti includea initial 8 pacienti. Au fost tratati si alti pacienti inafara de acestia trei, si care au fost rezultatele lor? Conform www.clinicaltrials.gov, inca se recruteaza pacienti pentru acest test clinic. Puteti sa confirmati de cati pacienti mai este nevoie?
Cand s-a scris articolul, erau 5 pacienti inclusi. Courtine a raportat in baza unui grup omogen de trei pacienti cu traumatisme cervicale care participa si in cadrul prelungirii studiului. Ceilalti doi pacienti au traumatisme la cutia toracica. Unul dintre acesti doi pacienti avea deja dureri neuropatice severe si nu reusea sa faca fata antrenamentului; celalalt pacient si-a incheiat participarea din motive personale la sfarsitul studiului principal, desi tratamentul avea succes si apareau rezultate bune la nivel functional. Evaluarea psihologica si buna comunicare despre efectele asteptate ale terapiei au jucat un rol crucial. De atunci s-au facut mai multe implanturi, iar pacienti iau parte la faza de antrenament.
6 - Clipul video indica faptul ca in urmatorul test vor fi implicati pacienti cu leziuni mult mai recente (de o luna sau mai putin). In aceasta faza (leziuni vechi de o luna), nivelul vindecarii spontane de dupa lezarea maduvei spinarii este inca destul de ridicat. Cum este abordat acest lucru in studiu, si cum se va dovedi ca imbunatatirile care au loc sunt datorate intr-adevar terapiei, si nu unei vindecari (partial) naturale? Testul va fi facut in Elvetia sau in alta parte? Cati oameni vor fi recrutati? Vor fi vizate doar leziunile de tip ASIA C si ASIA D?
Primul studiu a fost efectuat pe pacientii cronici tocmai din dorinta de a nu se face confuzie cu vindecarile spontane. Recent, au fost publicate in mod independent doua studii cu modele predictive in care masuratorile facute dupa 2 si 4 saptamani au putut prezice in ce masura se va produce vindecarea, de exemplu, daca cineva va putea sa sau nu sa mearga din nou. Vom folosi aceste modele statistice predictive pentru a arata ca terapia noastra poate sa imbunatateasca vindecarea la acei oameni cu un prognostic nefavorabil. Courtine incepe deja sa se pregateasca pentru un astfel de studiu academic. In functie de finantare, acest studiu este planificat sa aiba loc si in clinici din afara Elvetiei.
7 - Deocamdata, in acest studiu e folosit un stimulator Medtronic. GTX medical isi dezvolta propriul stimulator. Cand va asteptati sa apara? Va fi folosit acesta la urmatorul test? Care este principalul obstacol care nu-i permite sa fie implementat in clinici? Este un obstacol tehnic, financiar, de reglementari?
GTX medical dezvolta un sistem de neurostimulare, care, pentru a obtine marcajul CE, va fi evaluat in cadrul unui studiu clinic de amploare, si va incepe in cativa ani. In acest studiu, vom si colecta mai multe date, pentru a ne califica pentru rambusare din partea companiilor de asigurari medicale.
8 - Oare testul cel amplu si de lunga durata va fi concentrat numai asupra unei leziuni recente, ca in studiul care urmeaza acum, sau va include si pacienti cu leziuni "vechi"?
Cand sistemul nostru va fi cu totul gata, vom incepe intr-adevar o testare internationala si cu mai multe centre, pentru a obtine aprobare pentru piata Europeana. Acum presupunem ca atat pacientii cu leziuni recente cat si cei cu leziuni cronice pot participa in acest studiu.
9 - Noi, pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii, primim foarte multe materiale promotionale care ne invita sa ne implantam un e-stimulator intr-o oarecare tara exotica precum Tailanda sau China. Pretul nu este inclus in reclama; dar sigur nu e ieftin. Ce le-ati recomanda oamenilor care sunt frustrati de faptul ca dureaza foarte mult pana cand ajung noile terapii pe piata, sau care sunt tentati sa adune fonduri de la prieteni si familie pentru un tratament peste mari si tari?
Terapia oferita in Tailanda (Stimulare Epidurala Acum) este o veche terapie introdusa de catre Dr. Edgerton si Dr. Harkema acum mai bine de 10 ani, cu doar putini pacienti. Acestia folosesc un INS standard si o sonda standard care nu a fost dezvoltata pentru mersul pacientilor paraplegici, ci pentru durerea cronica. Aceasta sonda este de fapt scurta si ingusta, ceea ce ar putea sa impiedice sa fie stimulati nervii potriviti. INS-ul nu poate controla diverse grupe de muschi (flexoare sau extensoare) alternativ de la la stanga la dreapta, care este un lucru esential pentru a sustine cum trebuie mersul. Mai mult de atat nu putem sa-i sfatuim in legatura cu acest tratament. Cum am descris si mai sus, vom incepe evaluarea clinica a sistemului nostru Go-2 candva in viitorul apropiat, pentru care bineinteles ca vom recruta pacienti. Intr-o colaborare intensa cu grupul Courtine, acest sistem este conceput special pentru a-i face pe oamenii cu paraplegie capabili sa stea, sa mearga, si sa faca si alte miscari. Prin aceasta se poate ca si alte functii ale corpului sa se imbunatateasca si sa reduca problemele precum escara.
Sursa: end-paralysis.org
Articol tradus de Emil Grigorescu, voluntar ProStemCell.ro. Toate drepturile rezervate.
Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.
