Wise Young: Recuperarea pana la un anumit nivel (grad), este mai degraba regula decat exceptia in cazul traumatismelor vertebro-medulare (TVM).

In Statele Unite, aproximativ 60% dintre pacientii TVM in momentul admiterii la spital au oarecare functii motoare si senzitive sub nivelul leziunii. Aceste persoane care sufera de asa numitul traumatism vertrebo-medular incomplet, chiar daca au doar vaga reactie la intepaturi sau doar abilitate sa miste un deget de la picior, tind sa recupereze functii la un nivel substantial.

Asta este ce le spun familiilor astazi:

• Concentrati-va pe problemele ce se pot rezolva

Aveti grija ca sa se administreze Methylprednisolone in 8 ore dupa accident (acest medicament ar putea ajuta recuperarea cu 20%). Gasiti cel mai bun si mai experimentat doctor. Daca maduva spinarii este compresata, asigurati-va ca este decompresata cat mai repede cu putinta. Preveniti complicatiile insistand pe un tratament agresiv al plamanilor, vezicii urinare si pielii. Incepeti recuperarea cat mai repede cu putinta.

• Recuperarea este regula si nu exceptia in cazurile de TVM

Majoritatea pacientilor recupereaza unele functii dupa un TVM. In medie pacientii cu leziune "completa" recupereaza 8% din functiile pe care le-a pierdut, comparativ cu 21% daca iau tratament cu methylprednisolone. Pacientii cu leziuni "incomplete" recupereaza 59% din functiile pierdute, comparativ cu 75% cat recupereaza cei care iau methylprednisolone. Recuperarea ia mult timp si multa munca. Multi pacienti recupereaza functiile in doi sau mai multi ani dupa leziunea coloanei vertebrale.

• Nu pierdeti speranta

Majoritatea oamenilor de stiinta cred ca nu este o chestiune de "Daca", ci o chestiune de "Cand" se vor gasi terapii pentru recuperarea mai multor functii in cazurile de TVM. Sunt mai multe "Teste clinice" (clinical trials), care experimenteaza cu diferite metode de a recupera functii dupa o leziune. Cantariti bine riscurile si beneficiile inainte de a participa la un asemenea test. Sa nu uitati ca terapiile se vor imbunatati si evolua in timp.

Ce sa intrebati doctorul?

Familiile si prieteni de multe ori nici macar nu stiu ce intrebari sa-i puna doctorului. Acestea sunt unele intrebari care le-ati putea pune in primele ore dupa accident:

• A fost administrat methylprednisolone?

Acesta este un steroid administrat in doze mari (30mg/kg intravenos, urmat de 5,4 mg/kg/ora pentru o durata de 23 de ore daca este administrat in primele 3 ore dupa leziune, sau o periaoda de 47 de ore daca este administrat intre 3 si 8 ore dupa leziune). Nu trebuie sa inceapa sa fie administrat daca au trecut 8 ore de la momentul leziunii. "Teste clinice" (clinical trials) au aratat ca acest tratament ajuta recuperarea cu aproximativ 20% cand este administrat intr-o perioada de 8 ore dupa accident, dar nu ajuta cand este administrat la mai mult de 8 ore. Cu toate ca methylprednisolone nu reprezinta o "vindecare", orice mica imbunatatire conteaza. Complicatiile sunt minime.

• Care este nivelul si severitatea traumatimului vertebro medular?

Urmarile lezarii maduvei, depind de nivelul si severitatea leziunii. Chirurgii determina "nivelul leziunii" dupa locatia fracturii la nivelul coloanei. Aceasta poate fi diferita de "nivelul neurologic" determinat de pierderea functiilor motoare si senzoriale. TVM-ul provoaca pierderea senzatiei si miscarilor voluntare sub nivelul lezat. Daca pacientul prezinta functii de simt sau motoare la momentul internarii in spital, probabilitatea recuperari majore este ridicata.

• A fost maduva spinarii decompresata?

Leziunea maduvei rezulta de obicei din cauza fracturii oaselor vertebrale care compreseaza (sugruma) maduva. O compresie continua a maduvei accentueaza leziunea tesuturilor si reduce recuperarea functionala. Daca fractura este in zona gatului sau segmentului cervical, tractiunea ar putea indrepta si decompresa coloana vertebrala. Fracturile din zona pieptului sau toracice, nu pot fi decompresate prin tractiune. O interventie chirurgicala poate fi necesara pentru a decompresa si stabiliza maduva spinarii.

• A fost inceputa anticoagularea?

Cheaguri de sange se pot forma in zona picioarelor si migreaza catre plamani. Aceasta reprezinta o complicatie serioasa, si pote fi evitata prin administrarea anticoagulantilor ca "heparin" sau "coumadin". De asemenea se poate sa fie necesar sa se puna un filtru (filtru Greenfield) la vena ce merge spre inima, pentru a opri cheagurile de sange.

Ingrijirea plamanilor, vezicii si a pielii

Leziunea coloanei vertebrale poate afecta respiratia si tusea.

Dupa leziunea coloanei vertebrale in zona cervicala poate fi necesara respiratia artificiala, iar aparitia pneumonia este obisnuita. Leziunea coloanei vertebrale paralizeaza functiile vezicii de accea trebuie plasat un cateter in vezica pentru a scurge urina. Presiunea continua cauzeaza rani ale pieli denumite "decubiti". Pozitionarea cat mai comoda si schimbarea cat mai frecventa a pozitiei previne aparitia acestora.

Cateva intrebari frecvente si raspunsurile la acestea:

Familia si prietenii adesea cauta pe internet si gasesc informatii care ii deruteaza, dar acestea de cele mai multe ori nu sunt la subiect sau sunt contradictorii. Acestea sunt cateva intrebari care se pun frecvent si raspunsurile rapide la acestea.

• El/ea va recupera?

Recuperarea este regula si nu exceptia dupa leziunea coloanei vertebrale

Probabilitatea de recuperare este mai mare mai ales dupa leziuni "incomplete" ale coloanei vertebrale. Testele clinice indica faptul ca daca o persoana are doar mici senzatii sau miscari in partea de jos a leziunii la scurt timp dupa leziune, va recupera in medie 59% din functiile pierdute, iar daca au primit o doza mare de methylprednisolone, ei vor recupera in medie 75% din functiile pierdute. Pacientii admisi in spital fara functii senzoriale sau de miscare in partea de jos a leziunii recupereaza in medie 8% din functiile pierdute, dar vor recupera in medie 21% daca li sa administrat methylprednisolone.

• Cat va dura recuperarea?

Pentru recuperare este nevoie de o durata mai lunga de timp. Cele mai multe recuperari se fac in primele 6 luni, dar multi pacienti continua sa faca progrese pe durata unui an si mai mult. Un sonfaj recent de pe forumurile Carecure, sugereaza ca 61% au recuperat functii si la un an dupa accident. Intr-un alt sondaj, 16-18% dintre pacientii cu TVM "complet", au recuperat functii la 3 ani si la mai mult de 3 ani dupa accident. Un studiu recent arata cum Christopher Reeve si-a recapatat functii la peste 7 ani dupa accident. In concluzie, recuperarea si progresele pot aparea in mai multi ani dupa accident.

• Ce tratamente clinice experimentale sunt viabile?

Cateva studii medicale iau in considerare tratamentele care se aplica la doua saptamani dupa accident. Acestea includ limfocite active (care e posibil sa ajute la repararea maduvei distruse), curenti alternativi (pentru a stimula regenerarea) si AIT-082 (un medicament care stimuleaza factorii de crestere si proliferarea celulelor stem). Studiul cu limfocite se limiteaza la persoanele cu accident "complet" de coloana toracica si necesita interventie chirurgicala. Va rog analizati cu atentie riscurile si beneficiile studiului, inclusiv riscul de a muta o persoana in alt centru.

• Tratamentele trebuie aplicate la scurt timp dupa accident?

Cateva tratamente experimentale au scopul de a restaura functiile pierdute intr-un accident cronic al coloanei vertebrale, cand recuperarea e stabila, la un an sau mai bine, dupa accident. Acestea includ 4-aminopiridin (un medicament care creste excitabilitatea axonilor demielinizati), transplant de celule stem de la fetusii de porc (celule stem de la porci) si translplant de celule gliale din teaca olfactiva (celule din mucoasa nazala sau din bulbii olfactivi). Alte tratamente experimentale sunt planificate, inclusiv medicamente si produsi farmaceutici care blocheaza inhibitorii. Astfel, vor exista multe oportunitati de a participa la studii clinice.

• Ce este maduva spinarii?

Poate parea o intrebare prosteasca dar, pana cand oamenii nu au un accident al maduvei spinarii sau nu cunosc pe cineva in aceasta situatie, majoritatea acorda putina atentie maduvei spinarii proprii. Majoritatea oamenilor nu cunosc diferitele parti ale maduvei spinarii, ce face fiecare parte si cum maduva transmite informatii senzoriale si motorii. Multi cred ca maduva duce informatia ca un fir de telefon si ca ea poate fi reparata reconectand-o. Unii considera gresit ca maduva este coloana vertebrala. In timp ce aproape fiecare stie ca accidentarea maduvei duce la paralizie, multi nu sunt constienti ca maduva controleaza vezica urinara si intestinele, functiile sexuale, tensiunea sangelui, circulatia periferica, transpiratia si temperatura corpului.

Maduva conecteaza creierul cu restul organismului. Maduva este gazduita in coloana vertebrala osoasa care are 24 de segmente. Cele 7 vertebre de la gat formeaza coloana cervicala (C1 - C7), 12 segmente ale pieptului sau toracelui (T1 - T12) formeaza cutia toracica, cinci segmente lombare (L1 - L5) si cinci segmente formeaza coada sau vertebrele sacrale (S1 - S2). Corpul vertebral se afla in fata maduvei. Discurile sunt localizate intre corpurile vertebrale. Fata maduvei este numita anterioara, in timp ce spatele e numita posterioara. Laturile maduvei se numesc laterale. De retinut ca la animalele care merg in patru picioare posterior este dorsal, iar anterior este ventral. Fiecare segment are patru nervi (stag si drept, posterior si anterior) care trimit si primesc informatii de la fiecare parte a corpului. Nervii posteriori primesc senzatiile, in timp ce nervii anteriori trimit semnale motorii spre muschi.

De exemplu, segmentele C1 - C3 trimit si primesc informatii din spatele capului si de la gat, C4 acopera muschii umarului si deltoizi, C5 bicepsii, C6 extensorii incheieturii mainii, C7 tricepsii, C8 flexorii incheieturii mainii, iar T1 muschii de baza ai mainii. Nervii maduvei ies din coloana vertebrala printre segmentele osoase, prin deschideri ale coloanei numite foramina. Exista doar 7 vertebre cervicale, dar 8 iesiri cervicale intrucat pivotii lui C1 se afla intre craniu si C1.

Maduva este mai scurta decat coloana vertebrala si ocupa canalul medular de la nivelul vertebral C1 pana la L1. In general, segmentele vertebrale osoase sunt situate mai jos decat nivelele maduvei. Maduva se termina imediat dupa vertebra L1 si de la L1 pana la vertebra S5 a coloanei vertebrale sunt prezenti numai nervii maduvei. Finalul maduvei se numeste conus. Nervii situati mai jos de conus sunt numiti cauda equina pentru ca seamana cu o coada de cal.

• Cum functioneaza maduva spinarii?

Neuronii (celule nervoase) din creier, maduva spinarii si nervii periferici trimit axoni (fibre nervoase) in susul si in josul maduvei prin tracturile maduvei. Aceste tracturi sunt numite substanta alba pentru ca axonii sunt imbracati cu o membrana numita mielina, iar mielina este alba. In maduva, substanta alba este de obicei situata aproape de suprafata, aranjata in cateva coloane numite anterioare, posterioare si laterale. Maduva contine neuroni localizati in partea de mijloc a acesteia. Zonele maduvei care contin neuroni se numesc substanta cenusie. Substanta este mai abundenta in partile in care maduva se conecteaza cu bratele si picioarele, numite "amplificarile" cervical si lombosacral. Maduva transmite semnale pentru senzatii si ca sa controleze miscarea, ca si respiratia, vezica urinara si intestinele, transpiratia, tensiunea sangelui, functiile sexuale, dar si alte functii esentiale ale organismului. Maduva contine circuite neuronale pentru reflexele care controleaza toate aceste functii. Peste 20 de milioane de axoni intra si ies din maduva umana, organizati in tracturi spinale botezate conform sursei si destinatiei lor.

De exemplu, tractul spinal care conduce axonii de la cortexul cerebral la maduva se numeste tractul corticospinal. In acelasi fel, tractul care conduce axonii de la nucleii rosii de la creierul mijlociu la maduva este numit tractul rubrospinal. Tractul senzorial care transmite durerea si senzatia de temperatura de la madua la talamus este numit tractul spinotalamic. Unele tracturi sunt botezate dupa pozitionarea lor. De exemplu, coloana posterioara transmite informatii senzoriale de la pivotii maduvei la creier.

Neuronii care trimit axonii la muschi sunt numiti neuroni motori, in timp ce neuronii care trimit axonii la alti neuroni sunt numiti interneuroni. Neuronii motori si interneuronii primesc informatii de la axonii descendenti si senzoriali. Cand activam input-ul senzorial spre maduva lovind un tendon, activitatea se intoarce la neuronii motori care comanda muschiului acelui tendon sa se contracte. Acesta se numeste reflex monosinaptic. Pentru a semnala muschilor sa se miste, creierul trimite informatii direct la neuronii motori sau indirect, prin interneuroni, care pot fie sa excite, fie sa inhibe alti neuroni. Neuronii senzoriali conduc axonii de maduva spre creier. O parte din axonii senzoriali pleaca din neuronii nervului periferal din ganglionul senzorial posterior localizat exact in afara maduvei. Neuronii ganlionului senzorial posterior conduc un axon in forma literei T spre corp si acolo strang informatii, precum atingerea si miscarea, in timp ce capatul celalalt intra in maduva si se ramifica. O ramificatie intra in materia cenusie, unde activeaza neuronii motori, iar cealalta urca spre coloana posterioara pana la celulele creierului.

• Ce inseamna fractura de coloana?

Exista multe idei eronate despre accidentele coloanei vertebrale care afecteaza si maduva. De exemplu multi oameni cred ca dupa accident maduva situata in partea inferioara zonei afectate moare. Altii cred ca maduva afectata este ca un fir de telefon taiat si poate fi reparata reconectand capetele taiate. O parte considera ca coloana este maduva. Chiar si doctorii se inseala si au idei gresite despre accidentele maduvei. De exemplu, multi doctori folosesc frecvent cuvantul "trans-sectiune" referindu-se la maduva grav afectata. Cuvantul ar trebui sa fie folosit doar pentru situatiile extrem de rare cand maduva a fost taiata si capetele au fost separate.

Afectiunile maduvei deseori sunt rezultatul unor traume ale coloanei vertebrale. Oasele sau discurile deplasate apasa pe maduva. Traumatismele maduvei pot aparea fara fracturi evidente ale vertebrelor si puteti avea fracturi ale coloanei fara sa fie afectata maduva. Pot fi si rezultatul intreruperii fluxului sangvin spre maduva. Multi oameni pot avea traumatisme usoare ale maduvei fara sa ne gandim ca maduva este distrusa. De exemplu, peste un milion de oameni pe an isi "intind" gatul in accidente de masini; deseori au dureri, simt o slabiciune in zona gatului si isi pierd sensibilitatea senzoriala care poate dura multe zile si chiar luni. Atletii care joaca fotbal sau alte sporturi de contact deseori sufera o pierdere temporara pe care o numesc "intepatura", paralizie si o pierdere senzoriala timp de cateva minute sau chiar ore. Uneori, oamenii pot sa-si accidenteze maduva fara nici o cauza evidenta, situatie ce poarta numele de inflamatie transversa.

Traumatismele maduvei sunt de obicei botezate dupa nivelul vertebral la care survin si dupa cel neurologic, ca si dupa gravitatea acestora. Nivelele vertebrale sunt indicate de ce vertebra osoasa a fost fracturata sau indica afectiunea. Mai multe vertebre pot fi afectate.

De exemplu, un accident care face ca vertebra C5 sa alunce relativ spre C4 poate fi numita o accidentare C4/C5 pentru ca apasa maduva din zona celor doua vertebre. Nivelele maduvei nu corespund obligatoriu cu nivelele coloanei. De exemplu, maduva C5 e localizata in segmentul vertebral C4. Maduva se termina la nivelul vertebral L1 chiar daca pivotii continua si ies in continuare prin segmentele vertebrale. Ani de zile nu a existat un mod standard de a ne referi la nivelele la care apareau traumatismele maduvei. Chirurgii se refereau, in general, la traumatism prin intermediul vertebrelor care erau afectate. Neurologii si psihiatrii tind sa se refere la nivelul la care maduva este afectata bazandu-se pe pierderea neurologica. Neurologii identifica nivelul traumatismului ca primul nivel al segmentului care indica pierdere motorie sau senzoriala. Psihiatrii insa, identifica nivelul la care a avut loc traumatismul de la cel mai jos nivel al maduvei care prezinta functii normale motorii si senzoriale.

• Cum se clasifica traumatismele maduvei?

In 1990, Asociatia Americana a Traumatismelor de Maduva a propus un sistem de clasificare uniform care are cinci categorii prezentate mai jos. Nivelul motor este definit ca nivelul la care muschii cheie inervati de segmentul respectiv prezinta cel putin 3/5 din forta lor normala. Nivelul senzorial este definit ca cel mai jos nivel al maduvei care inca mai prezinta o inervare normala si percepe senzatia de atingere. Daca exista un nivel al maduvei si mai sub nivelul minim unde nu mai exista functii motorii voluntare sau functii senzoriale constiente, se considera ca persoana are un traumatism „complet” al maduvei. Din moment ce S5 este nivelul inferior al maduvei care inerveaza sfincterul anal, o persoana care nu mai prezinta un control voluntar al sfincterului anal sau nu il mai simte prezinta un traumatism total. O persoana care are controlul, sau senzatie, anal are un traumatism medular incomplet. Unii oameni pot avea un traumatism total si isi pastreaza functiile motorii sau senzoriale intre nivelul afectat si S5. Aceasta se numeste "zona de conservare partiala". De obicei, nivelul traumatismului medular si gravitatea se stabileste intre 72 de ore si 7 zile de la accident. Remarcati ca unii oameni pot prezenta pierderi neurologice la un anumit nivel al maduvei, dar pot sa-si pastreze partial functiile pentru citeva sau chiar multe segmente.

Clasificarea neurologica a traumatismelor maduvei

A - Nu se mai pastreaza nici o functie motorie sau senzoriala in ultimele segmente sacrale
B - Functia senzoriala se pastreaza, dar nu si cea motorie, in ultimele segmente sacrale
C - Functia motorie e prezenta sub nivelul afectat, dar majoritatea muschilor cheie sunt <3/5
D - Functia motorie e prezenta sub nivelul afectat, dar majoritatea muschilor cheie sunt >3/5
E - Functia motorie si senzoriala normala in muschii cheie si in piele

Unele tipuri de traumatisme ale maduvei au denumiri speciale.

• In "Sindromul Maduvei Centrale", functiile bratului sunt mai afectate decat cele ale picioarelor. Aceasta situatie paradoxala este atribuita avarieirii partii centrale a maduvei. Studiile recente ale acestui sindrom sugereaza faptul ca sindromul poate fi asociat cu distrugerea tracturilor laterale ale maduvei.
• "Sindromul Brown-Sequard" se refera la traumatisme ce se limiteaza doar la o latura a maduvei. Oamenii manifesta pierderea fortei si a simtului atingerii la un picior, dar pierd senzatia de durere si de temperatura la celalalt.
• "Sindromul maduvei anterioare" se refera la situatia in care senzatia se pastreaza, dar functia motorie este absenta mai jos de zona afectata.
• "Sindromul maduvei posterioare" se refera la situatia in care functia motorie se pastreaza in absenta celei senzoriale.
• "Conus Medullaire" se refera la traumatismul celui mai de jos punct al maduvei. Acesta afecteaza ultimele segmente lombare si sacrale ale maduvei.
• "Traumatismul Cauda Equina" se refera la situatia in care afectiunea se limiteaza la pivotii maduvei din jos de L1.

• Cum se trateaza traumatismul acut al maduvei?

Traumatismul acut al maduvei se refera la orele si zilele de dupa accidentarea maduvei in timpul carora pot surveni deteriorari sau distrugeri de tesut. La scurt timp dupa accident, maduva deseori nu pare a fi serios afectata chiar daca pot exista pierderi imediate ale functiilor. Accidentul initiaza o cascada de raspunsuri chimice si celulare care contribuie mai departe la distrugeri ale tesuturilor, inclusiv inflamatii, radicali liberi si edeme. Maduva poate fi comprimata in timpul acestei perioade. Comprimarea sau irigarea incompleta (fluxul sangvin) a maduvei agraveaza traumatismul. Acesti factori ai distrugerii progresive a tesuturilor pot si trebuie sa fie inlaturati cat de repede posibil. Scopul traumatismului acut al maduvei este de a stabiliza maduva pentru a preveni distrugerile in lant, de a salva cat de mult tesut posibil si de a preveni complicatiile traumatismului.

I. Administrarea situatiei de urgenta

Primul obiectiv al administrarii situatiei de urgenta a traumatismelor de maduva este de a stabili ventilatia, respiratia si circulatia. Maduva trebuie imobilizata pentru a preveni si alte traumatisme. Pacientul trebuie transportat rapid la cel mai apropiat centru medical. Daca tensiunea este mica, trebuie administrate lichide si medicamente corepsunzatoare pentru a mentine circulatia sangvina la nivelul maduvei. In traumatismele maduvei cervicale care afecteaza respiratia, e necesara administrarea de oxigen. De obicei in vezica se introduce un cateter pentru a drena urina.

II. Terapia cu Methylpredinsolone

Pacientului ar trebui sa i se administreze intravenos, cat de repede posibil, o doza mare din steroidul methylprednisolone (30 mg/kg urmat de 5,4 mg/kg/ora timp de 23 de ore). Acest tratamente ajuta la refacerea neurologica cu 20%. Daca medicamentul se administreaza la 3 - 8 ore dupa accident, perfuziile ar trebui prelungite pana la 48 de ore. Daca administrarea nu poate sa inceapa in 8 ore, nu ar mai trebui sa se mai dea deloc, pentru ca, la mai mult de 8 de la accident nu mai ajuta la refacerea functionala.

III. Decompresia maduvei

Daca maduva este presata de vreun os sau disc, trebuie depuse toate eforturile pentru a decompresa maduva cat de repede posibil. Traumatismele cervicale pot fi deseori decompresate prin intinderea coloanei pentru a realinia corpul vertebrelor. Fracturile de coloana toracala si lombosacrala nu pot fi de obicei decompresate doar prin intinderea coloanei. Poate fi nevoie de o interventie chirurgicala. Decompresia coloanei toracale si lombosacrale cere deschiderea cavitatii pieptului sau spatiului retroperitoneal, implicand o echipa de chirurgi. Unii chirurgi amana operatia din acest motiv, mai ales la pacientii cu traumatism "total" de maduva. Consider ca traumatismele "totale" ar trebui tratate la fel de agresiv ca si traumatismele partiale de maduva.

• Ce este spasticitatea si durerea neuropatica?

Traumatismele maduvei deconecteaza creierul de maduva de sub zona afectata. Maduva de sub zona accidentata nu moare pana cand nu este afectata de incetarea fluxului sanguin (ischemie). Maduva de sub zona afectata devine hiperactiva pentru ca traumatismul intrerupe nu numai conexiunile excitatorii, ci si pe cele inhibitorii ale acesteia. Maduva de deasupra zonei afectate poate deveni si ea hiperactiva, producand senzatii anormale.

• Spasticitatea si spasmele

Reflexele pot fi hiperexcitabile in maduva inferioara izolata de creier in urma traumatismului. Aceasta hiperexcitabilitate a reflexelor se numeste spasticitate, inclusiv neuronii care asigura reflexele musculare pentru controlul feedback, reflexele mai complexe precum reflexul de retragere, reflexele anti-gravitationale pentru controlul pozitiei in picioare si a diferitelor posturi si a programelor locomotorii care controleaza mersul si alergatul. Reflexele hiperactive pot fi prezente chiar si cand exista controlul voluntar al muschiului. Spasmele sunt miscari spontane multiple ale muschilor. Spasmele pot aparea in segmentele asupra carora o persoana are un control limitat sau deloc si pot fi suficient de violente cat sa arunce un individ din scaunul cu rotile. Durerea, infectiile vezicii urinare si iritarea maduvei pot agrava spasticitatea si spasmele. Un medicament numit Baclofen se foloseste de obicei pentru a tine sub control spasticitatea. In mod normal baclofen nu previne spasmele daca nu este folosit in cantitati mari si provoaca slabiciune, iar musculatura devine flasca. Baclofen poate fi administrat direct in maduva (punctii) pentru a trata spasticitatea cand dozele orale de 100-120 mg/zi sunt insuficiente. Cateva alte medicamente diminueaza spasticitatea, printre care clonidin si tizanidin.

• Dysesthesia si durerea

Senzatiile anormale (dysesthesia) si durerea neuropatica sunt reversul medaliei spasticitatii si spasmelor. Cand maduva isi pierde capacitatea de a receptiona intrarile senzitive, neuronii senzitivi situati deasupra zonei afectate devine hiperexcitabili si pot genera senzatii anormale si durere. Aceasta este similara cu "durerea fantoma" ce apare dupa amputarea membrelor sau accidentele nervilor periferici. Durerea neuropatica este deseori descrisa ca o "arsura" sau o "presiune", implicand zonele care mai prezinta foarte putin sau deloc senzatii. Poate surveni si in organele interne. Durerea neuropatica poate fi asociata cu spasticitatea si spasmele. Multi ani de zile, medicii nu au recunoscut durerea neuropatica si nu au tratat-o ca pe o durere psihogenica. Exista cateva terapii pentru reducerea durerii neuropatice. De exemplu, Elavil poate reduce dizestezia. In mod interesant cele mai promitatoare terapii sunt medicamentele pentru epilepsie. De exemplu Neurontin este un asemenea medicament care s-a raportat ca reduce durerea neuropatica administrat in doze foarte mari. Studiile recente sugereaza ca medicamentele care blocheaza receptorii, precum Dextrometorfan si Ketamin pot si ele folosite.

• Atrofia si invatarea folosirii organismului

Datorita pierderii activitatii, dupa traumatismele de maduva vertebrala pot surveni atrofi ale muschilor, oaselor si pielii. In plus, parti ale circuitului neuronal din creier si coloana vertebrala pot inceta.

I. Atrofierea

Cand nu sunt folosite parti ale organismului, se instaleaza atrofia. De exemplu, muschii se diminueaza, oasele pierd calciu si isi pierd taria, iar pielea devine mai subtire. Activitatea muschilor, presiunea asupra oaselor si contactul cu pielea previne atrofia. Chiar si miscarile pasive vor preveni atrofiera muschilor si la fibroza. Spasticitatea si spasmele previn atrofierea si mentin marimea normala a muschilor. Nu este o idee atat de buna sa se administreze atat de multa medicatie anti-spastica intrucat picioarele pot deveni flasce (nu indica nici un semn de miscare). Stimularea electrica (stimularea electrica functionala) poate fi folosita pentru a activa muschii ca sa se poata pedala pe bicicleta medicala si sa se previna atrofierea muschilor. Purtarea greutatilor poate preveni micsorarea oaselor sau osteoporoza, in timpul ce exercitiile la domiciliu pe covorasul de alergat pot opri avansarea osteoporozei. Exista multe medicamente care cresc cantitatea de calciu din oase. Fara exercitii si presiuni asupra oaselor, asemenea medicamente pot face oasele mai casante fara sa sporeasca capacitatea acestora de suporta greutatea.

II. Invatarea capacitatilor organismului

Circuitele neuronale din maduva vertebrala se pot intrerupte si ele cand nu sunt folosite. Traumatismul de maduva vertebrala poate duce la o perioada prelungita de inactivitate. De exemplu, o persoana poate sa nu mearga timp de multe luni de zile dupa un traumatism de maduva, iar aceasta poate intrerupe circuitele neuronale necesare mersului. La inceputul anilor ’90, cateva grupuri au scris ca antrenamentul intensiv ambulator poate restaura locomotia independenta la mai bine de 50% dintre cei care au niste urme ale functiei senzitive sau motorii, dar nu au mers niciodata dupa accident. Suspendarea unei persoane deasupra unui covoras si miscarea manuala a picioarelor pana cand acestea incep sa paseasca singure este una din metodele de recuperare ambulatorie. Multe dintre centrele de recuperare din intreaga lume studieaza aceste efecte ale mersului ajutat pe covoras.

III. Prevenirea atrofierii si invatarea capacitatilor organismului sunt scopuri importante ale recuperarii

Invatarea poate preveni recuperarea functiilor in ciuda terapiilor regenerative si de remielinizare. Unele programe de recuperare ofera programe intensive de antrenament motor care previn sau inverseaza procesul de non-invatare. Din nefericire, programele ambulatorii intensive si prelungite sunt foarte laborioase si costisitoare. Diferite studii clinice se desfasoara pentru a determina parametrii optimi pentru greutatea la care trebuie sa fie supuse oasele, bio-feedback-ul si alte forme de antrenament motor. Multe centre de recuperare din SUA au programe de bio-feedback, la ce greutate sa fie supuse oasele si de stimulare electrica functionala.

• Ce se intampla cu vezica urinara, intestinele si functia sexuala?

Maduva vertebrala duce, de asemenea, semnale "autonome" care controleaza presiunea sangelui, circuitul sangvin, respiratia, transpiratia, vezica, intestinele, functia sexuale si alte functii autonome.

I. Paralizia si spasticitatea vezicii urinare

Traumatismul de maduva paralizeaza vezica. Trebuie folosit un cateter pentru a drena urina. Cateterele interne (ca de exemplu cateterul Foley introdus prin uretra) sunt supuse unui risc mare de infectare. Folosirea intermitenta a cateterului steril este recomandata, dar poate fi complicata de spasticitatea sau contratiile spontane ale vezicii. Contractiile vezicii pot impinge urina in rinichi si asta duce la distrugerea acestora. Un medicament Ditropan stopeaza pasticitatea, dar are efecte secundare precum uscarea gurii si a ochilor. Alte abordari alternative sunt valabile, inclusiv taierea sfincterului asa incat urina sa fie drenata intr-un cateter balon, dar acest lucru nu e potrivita pentru femei. O solutie care nu implica distrugerea sfincterului este plasarea unui cateter supra-pubic sau crearea unui conduct intestinal de la peretele abdominal la vezica (procedura Mitrafanoff).

II. Constipatia si incontinenta

Intestinele de obicei opereaza fara prea mult control voluntar. Traumatismul de maduva vertebrala incetineste activitatea intestinelor si lungeste durata tranzitului intestinal. Oamenii folosesc o varietate de stimulente si supozitoare pentru a facilita activitatea intestinelor. Incontinenta intestinelor este o problema serioasa, deseori reducand activitatea sociala si dorinta de a lucra. O tehnica comuna este de a stabili o rutina de golire a intestinelor dupa un orar. Sfincterele artificiale sunt valabile, dar reusitele in cazul unor asemenea proceduri sunt limitate. Si in final, iritatiile tracturilor urinare si anusului pot duce la indigestie, schimbari ale poftei de mancare, varsaturi, pietre la vezica si alte probleme, mai ales la cei cu traumatism de maduva cervicala.

III. Erectia si ejacularea

Majoritatea oamenilor presupun ca traumatismele de maduva elimina posibilitatea functiei sexuale. Oricum, acest fapt nu e valabil pentru majoritatea celor accidentati. Erectia penisului este un reflex si multi barbati sunt capabili sa aibe erectii dupa traumatism numai daca acesta implica maduva inferioara sau nervii care controleaza erectia. Studiile recente sugereaza ca Viagra functioneaza in cazul persoanelor cu asemenea traumatisme. Vibratoarele sau stimularea electrica pot fi folosite pentru a facilita ejacularea. Datorita spasticitatii sfincterului sau coordonarii slabe ale sfincterelor urinare, ejacularea are loc deseori in vezica mai degraba decat in afara acesteia. Oricum, o combinatie intre electro-ejaculare si colectare seminala este posibil ca aproape toti masculii sa ejaculeze. In timp ce traumatismul de maduva vertebrala poate sa interfereze cu ciclurile menstruale, o majoritate vasta de femei tinere raman fertile si pot procrea.

• In ce mod afecteaza traumatismul maduvei vertebrale pielea?

I. Traumatismul de coloana vertebrala reduce sau elimina definitiv senzatia la nivelul pielii din jos de zona afectata

Intrucat oamenii nu se pot misca si nu simt, stau intinsi sau in sezut timp indelungat pe anumite parti din organismul lor. Presiunea impiedica circulatia singeului in piele. Din cauza atrofierii muschilor, tesuturile care invelesc fundul se pot diminua. Absenta simtului, pierderea muschilor si perioadelor lungi de sedere in aceiasi pozitie duc la distrugerea pielii si la aparitia echimozelor care sunt o amenintare potentiala pentru viata, dar pot fi prevenite.

II. Traumatismul diminueaza presiunea sangelui in sange

In mod normal, pielea raspunde la presiunea aplicata asupra ei, la stimularea mecanica sau se inflameaza in cazul unei presiuni crescute a sangelui. Pierderea acestor reactii nu numai ca se adauga la vulnerabilitatea pielii la aparitia echimozelor, dar ii si reduce capacitatea de a se vindeca. De acea, trebuie avuta mare grija pentru a se preveni aparitia acestora, schimband frecvent pozitiile in care pacientul sta si rasucindu-l mereu. Scaunele speciale care distribuie presiunea sunt folosite in carucioare pentru a preveni echimozele din regiunea sacrala. Regiunile vulnerabile, precum calcaiele trebuie sa fie acoperite. Daca echimozele se extind, trebuie sa se schimbe pozitia sau acestea pot avansa pana la pierderea pielii si a tesutului pana la os. Echimozele trebuie tinute curate sau se vor infecta. La un moment dat se poate apela la chirurgie plastica.

III. Traumatismul de coloana vertebrala paralizeaza si transpiratia in derma situata sub nivelul accidentat

Oamenii cu traumatism de coloana vertebrala pot sa transpire mai mult in zonele de deasupra zonei afectate, deseori partea superioara a toracelui si fata. Aceasta este o forma de hiper-excitabilitate sau spasticitate. Nu e neobisnuit ca oamenii sa transpire abundent pe o parte a fetei, iar pe cealalta nu. Asemenea reactii anormale pot aparea imediat sau mai tarziu dupa accident.

IV. Traumatismul pune capat raspunsului vascular care mentine presiunea sangelui cand o persoana se aseaza sau se ridica

Vasele de sange din intestine si din picioare se contracta in mod normal cand o persoana se ridica, ca sa impiedice sangele sa o ia inapoi. Cand persoanele cu traumatism de coloana se ridica pentru prima oara dupa accident, tensiunea lor arteriala poate scadea brusc. Asemenea hipo-tenisuni posturale pot impiedica o persoana sa se aseze sau sa se ridice in timpul primelor saptamani de la accident. Reactiile vaselor de sange se refac in timp, dar pacientii trebuie ridicati la verticala treptat, dupa cateva saptamani de la traumatism. Pierderea reactiilor vaselor de sange din picioare duce la tendinta fluidului de a se acumula in picioare cand oameni stau in pozitie sezand mult timp. Edemele care pot aparea ca urmare a acestui fapt pot fi prevenite intr-o anumita masura cu ajutorul unor sosete speciale.

• Ce inseamna reflexele vegetative?

Sistemul nervos vegetativ deseori devine hiperactiv in cazul celor care au suferit un traumatism de coloana vertebrala. Prin urmare, tensiunea va creste de multe ori (hipertensiune) cu accese sistolice care depasesc 200 mm Hg, puls scazut (bradicardie) sau ridicat (tahicardie), dureri de cap, colorarea in rosu a fetei, transpiratie excesiva, hipertermie, nas infundat, basicute, greata si altele. Aceste manifestari pot aparea in mod spontan sau pot fi declansate de infectii, dureri sau alte conditii care stimuleaza sistemul nervos vegetativ. Cand sunt severe, aceste manifestari sunt o amenintare pentru viata.

Tratamentul de urgenta trebuie sa se concentreze in primul rand pe identificarea cauzelor potentiale care pot fi scoase la iveala. Daca episodul are loc in timpul manipularii organismului, precum stimularea rectala, aceasta activitate trebuie, desigur, oprita. Persoana trebuie sa stea in sezut si sa verifice daca a avut loc un blocaj al vezicii urinare. Daca e necesar, se introduce un cateter care sa asigure drenajul.

Daca nu se poate identifica si elimina cauza, se pot folosi medicamente ca sa amelioram simptomele. Printre acestea enumeram Procarida (un medicament care blocheaza calciul), Nitroglicerina (un vasodilatator), Clonidine (anit hipertenisv) sau Hidralazine (un vasodilatator) pentru a reduce tensiunea. Persoanele cu traumatism de coloana ar trebui sa poarte cu ei instructiuni pentru personalul de la urgenta lipsit de experienta.

Cauzele pierderii reflexelor vegetative pot fi uneori mascate de traumatismul de coloana vertebrala. De exemplu, infectia vezicii urinare, pietrele la rinichi si la vezica, crampele intestinale, pietrele biliare, ulcerele gastrice, hemoroizii, eczemele, durerile de spate, fracturile oaselor si multe alte cauze potentiale pot sa nu fie resimtite de un individ din cauza traumatismului vertebral, dar se pot manifesta vegetativ. Reflexele vegetative pot fi rezultat al osificarii heterotopice (fenomen prin care excrescente osoase anormale si dureroase apar la nivelul soldului si altor oase).

Reflexele vegetative survin deseori in timpul activitatii sexuale, travaliului si nasterii. Din nefericire, reflexele vegetative asociate cu orgasmul si alte activitati sexuale sunt deseori moderate si controlabile cu ajutorul medicamentelor, dar obstreticienii ar trebui sa fie constienti si pregatiti sa trateze femeile aflate in travaliu si care manifesta reflexe vegetative. Cei care prezinta asemenea reflexe neplacute in timpul activitatii sexuale ar trebui sa consulte medicul pentru a primi medicatia necesara (ca de exemplu nitorglicerina) ca sa contracareze unele dintre simptomele de dinaintea sau dupa activitate.

• Exista vindecare in urma traumatismului de coloana vertebrala?

Multi doctori le spun pacientilor si familiilor acestora ca nu exista recuperare in urma accidentului. Nu este adevarat. Recuperarea este regula, si nu exceptia, dupa un traumatism de coloana vertebrala.

I. Recuperarea pe segmente

Majoritatea pacientilor recupereaza 1-2 segmente sub zona afectata, chiar si dupa asa numitele traumatisme "totale". De exemplu, o persoana cu traumatism C4/5 isi pot pierde functiile muschiului deltoid, dar si-o pot castiga pe cea a bicepsului (C5), extensorii incheieturii mainii (C6) si probabil chiar si tricepsul (C7) dupa cateva luni si zonele de piele asociate.

II. Recuperarea datorata metil-prednisolone

Studiile legate de traumatismele de coloana vertebrala au aratat faptul ca pacientii cu traumatisme "complete" care nu au primit doza maxima din medicamentul steroid metil-prednisolone si-au recuperat in proportie de 8% din functiile motorii pe care si le-au pierdut. Daca au primit metil-prednisolone in intervalul a 8 ore de la producerea traumatismului, si-au recuparat cam 21% din ceea ce au pierdut. Spre deosebire de acestia, cei care prezinta traumatisme "partiale" si-au recapatat in medie 59% din functiile motorii si pana la 75% din acestea daca au primit doze mari de metil-prednisolone.

III. Recuperarea reflexelor posturale

Majoritatea celor care au suferit un traumatism de coloana vertebrala cervicala sau de coloana toracia superioara, initial, sunt incapabili sa-si controleze musculatura trunchiului. Oricum, majoritatea isi vor controla si mai bine trunchiul dupa luni sau ani de zile de la traumatism.

• Mersul

Majoritatea pacientilor cu traumatisme "partiale", isi vor recapata abilitatea de a sta in picioare sau de a merge. Mersul este mult mai rar dobandit dupa traumatismele "complete", dar totusi pot surveni in 5% dintre cazuri. In anii ’80, mai putin de 40% dintre cei care s-au prezentat la spital prezentau traumatisme "partiale". In anii ’90, peste 60% dintre traumatisme sunt "partiale" si astfel recuperarea capacitatii de a se deplasa este mai mare decat multi cred.

Studiile efectuate pe oameni si animale indica faptul ca doar 10% din tracturile maduvei vertebrale sustin functiile de baza, inclusiv locomotia. Uneori oamenii pot sa se deplaseze chiar daca o tumoare le-a afectat 90% din maduva vertebrala. Acest lucru se datoreaza redundantei si plasticitatii maduvei vertebrale. Multiple tracturi spinale servesc functii similare sau complementare.

Plasticitatea se refera la abilitatea axonilor de a se regenera si de a crea noi conexiuni. Intrucat sectiunile de maduva vertebrala sunt rare, majoritatea oamenilor au axoni care traverseaza zona afectata. Acesta este motivul sperantei ca si cele mai usoare regenerari ale maduvei vor restaura functiile de baza.

Terapii experimentale pentru traumatismul de maduva mai putin grav

Cateva terapii experimentale sunt testate in programe experiment pentru traumatismele de maduva vertebrala in timpul primelor zile sau saptamani dupa accident. Mai multe informatii sunt disponibile la Clinical Trial Forum de pe site-ul CareCure.org

• GM1, Sygen

In 1991, Fred Geisler si colegii lui au anuntat ca GM1 injectat zilnic timp de 6 saptamani de la accident imbunatateste functia locomotorie la 37 de pacienti. Firma producatoare Fidia Pharmaceutical a testat acest medicament in centre experimentale mari, pe 800 de pacienti, aratand ca GM1 a acelarat recuperarea in primele 6 saptamani dupa accident, dar aceasta nu s-a extins si in urmatoarele 6-12 luni. Retineti ca acest studiu nu mai este valabil. Desi medicamentul inca este disponibil in Europa si America de Sud, compania Fidia a fost cumparata de alta companie.

• Transplanturile de leucocite activate

In 1998, Michael Schwartz de la Weizmann Institute a anuntat ca leucocitele activate obtinute din singe si transplantate in maduva vertebrala imbunatatesc recuperarea functionala la sobolani. Compania Proneuron a initiat faza 1 a studiilor clinice pentru a evalua fezabilitatea si siguranta transplanturilor de leucocite la persoanele cu traumatism medular. Rapoartele preliminarii au sugerat ca tratamentul este sigur si fezabil. Toti pacientii prezentau traumatism medular „complet”al coloanei toracice si au beneficiat de transplanturi de leucocite timp de 2 saptamani dupa accident. Trei din opt pacienti si-au recuperat unele functii, mai mult decat procentul de 5% asteptat. Aceasta prima faza a studiului s-a continuat la spitalul Erasmus din Bruxel, Belgia. Faza 2 a studiului e planuita sa inceapa in centrele din Statele Unite, inclusiv in spitalul Denver si Mt. Sinai din New York.

• Stimularea electrica (curent alternativ)

In 1999, Richard borgens si colegii sai de la Universitatea Purdue au anuntat ca curentii alternativi aplicati pe maduva unui ciine stimuleaza regenerarea si recupereaza functiile ciinilor care au suferit traumatisme ale maduvei. La Universitatea Purdue a inceput un studiu pe cei care aveau 2 saptamani de la accident. AIT - 082 (Neotrofin). Acesta este un analog al guanozinei (component al guaninei si zaharului) care poate fi administrat pe cale orala si despre care s-a consemnat ca sporeste neutrofinele sau factorii de crestere neurala din creier si maduva vertebrala. Acest medicament a fost testat pe pacientii cu Alzheimer. Studiile experimentale au inceput la Ranchos Los Amigos din Downey (CA), Spitalul Gaylord din Wallingford (CT) si Spitalul Thomas Jefferson din Philadelphia. Tratamentul trebuie inceput in cele 2 saptamani de la accident.

Terapii experimentale pentru traumatismele medulare cronice

Cateva teste sunt verificate in experimente clinice pentru cei cu traumatism medular cronic, de exemplu, persoanele ale caror recuperare neurologica s-a stabilizat la un an sau mai multi dupa accident. Multe alte tratamente sunt luate in considerare pentru studii clinice.

• 4 - aminopiridine (4 - AP)

Acest medicament este o molecula mica care blocheaza canalele ce blocheaza potasiumul din fibra nervoasa. Compania Acorda Therapeutics desfasoara, in mai multe centre de cercetare, a treia faza a studiului pe cei care au mai mult de un an si jumatate de la traumatismul medular "partial". Medicamentul poate imbunatati capacitatea de conductibilitate a axonilor demienilizati din maduva, iar rezultatele testelor preliminare indica faptul ca medicamentul poate reduce spasticitatea si imbunatati functiile motorii sau senzoriale cam intr-o treime din cazurile cu traumatism medular cronic.

• Transplanturi de celule stem din fetusi de porc

Celulele stem embrionare au atras atentia foarte mult. Cateva studii privind transplantul de celule stem umane au fost desfasurate in Suedia, Rusia si Statele Unite, relevand faptul ca celulele stem transplantate vor fi grefate in maduva umana. Partial datorita lipsei de disponibilitate a celulelor, primul si singurul studiu experimental cu celule stem pentru traumatismele medulare din Statele Unite a folosit celule stem din fetusi de porc. O prima faza al unui studiu al Universitatii Washington din St. Louis (MO) si Albany Medical Center din Albany (NY) a transplantat celule stem obtinute de la fetusi de porc, tratate cu anticorpi pentru a reduce reactiile de respingere ale sistemului imunitar. Sponsorizat de Diacrin, acest studiu are scopul de a face teste pe 10 pacienti.

• Transplanturile de celule gliale naso-faringeale

Aceste celule (OEG) isi au originea in nervul olfactiv si in bulbul olfactiv. Din acest motiv se considera ca nervul olfactiv se renegereaza continuu la adulti. Celulele OEG se formeaza in mucoasa nazala si migreaza in sus, pe nerv, spre bulbul olfactiv. Cateva laboratoare au indicat faptul ca transplantul de celule OEG faciliteaza regenerarea maduvei. Trei studii experimentale au demarat in Lisabona (Portugalia), Brisbane (Australia) si Beijing (China). In Lisabona se fac transplanturi de celule din mucoasa nazala obtinute de la pacient in maduva. In Brisbane, se fac culturi de celule OEG din mucoasa nazala pe care le transplanteaza apoi in maduva. In Beijing, se obtin culturi de celule OEG din bulbul olfactiv al fetusilor umani si ii transplanteaza in maduva.

• TVM - Se afla "vindecarea" in China? - Wise Young

• Leziuni ale coloanei vertebrale

Contact:

Wise Young PhD MD, Professor II & Director
W M Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers, State University of New Jersey604 Allison Rd,
Piscataway, NJ 08854-8082
tel: 732/445-2061, fax: 732/445-2063
email: Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea.

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.