Leziunile partii superioare a maduvei cervicale (C1-C3), conduc la paralizia diafragmului si a altor muschi respiratori, care poate fi fatala pacientului pana cand situatia sa este recunoscuta si i se administreaza O2 pe masca.

De exemplu, un pacient a fost accidentat in timpul unui meci de rugby, producandu-se o fractura la nivelul C2. Un medic prezent la fata locului a adus din masina un aparat de ventilatie artificiala si l-a ventilat pe pacient pana cand acesta a fost transportat la spital. Pacientul a supravietuit, leziunea a devenit in timp incompleta, si a devenit capabil sa respire neasistat, urmand apoi un program de recuperare pentru a-si obtine independenta in fotoliu rulant.

Terapia respiratorie pentru pacientii ventilati a fost descrisa in capitolul Terapia respiratorie!

{googleads}Cand leziunea este la nivelul C4, pacientul ajunge de obicei la spital cu diafragmul partial functional. Cele mai multe leziuni se extind in timp si la segmentul supraiacent, astfel ca se impune ventilarea artificiala. In majoritatea cazurilor, dupa o vreme nivelul neurologic coboara, astfel pacientul reusind sa respire singur.

Tratamentul pacientului cu leziune la nivelul C4

Pacientii cu leziuni complete la nivelul C4 nu au control asupra musculaturii bratelor, trunchiului sau membrelor inferioare. cei mai importanti muschi care raman inervati sunt: trapezul, in portiunea sa superioara, si sternocleidomastoidianul care sunt inervati de nervul accesor, si platysma care este inervat de facial. Leziunea se caracterizeaza si prin pierderea completa a sensibilitatii, abolirea controlului vasomotor si a controlului vezical, intestinal si sexual. Ca rezultat al paraliziei vasoconstrictorilor, initial se constata o vasodilatatie. Aceasta poate provoca blocajul cailor aeriene nazale, care conduce la dificultati respiratorii ce impun efectuarea unei traheostomii. Acest fenomen, cunoscut si ca “semnul Guttmann”, este prezent adesea si la pacientii cu leziuni cervicale joase.

La sfarsitul perioadei de soc spinal se dezvolta spasticitatea si rigiditatea musculara, predominand la nivelul musculaturii extensoare. Recuperarea fizicala este limitata la antrenarea sistemului vasomotor, pentru a-i permite pacientului sa devina independent in fotoliul rulant si sa poata controla fotoliul cu comanda electrica. Desi multe activitati pot fi efectuate de pacient prin folosirea unui “mouthstick”, el nu are nici un grad de independenta fizica. Este necesar un echipament special pentru pacientii care se intorc acasa, si rudele bolnavului trebuie sa fie instruite de un specialist.

Abilitatea de a-i descrie toate aspectele ingrijirii de care are nevoie este vitala pentru pacientul cu leziune cervicala inalta. El nu numai ca trebuie sa stapaneasca foarte bine detaliile autoingrijirii, dar trebuie sa demonstreze ca este capabil sa-I invete pe altii sa aibe grija de el.

Fizioterapia in timpul facei acute

Terapia respiratorie este vitala. Tratamentul trebuie sa fie administrat cel putin la fiecare 2 ore, daca nu din ora in ora, pentru primele 24-48 h. Este recomandabil sa se continue drenajul postural zilnic pentru mai multe luni de la faza acuta, ca o masura profilactica. Pentru pacientii care sunt receptivi la infectiile pulmonare, tratamentul trebuie continuat tot restul vietii. Daca un pacient cu leziune inalta are o rinofaringita, el trebuie sa ramana in pat pentru o zi sau doua pentru a preveni scurgerea secretiilor in arborele respirator.

Pentru a diminua efectul spasticitatii extensorilor, pozitia bratelor este importanta. Din prima zi, pozitia corecta va fi adoptata astfel: adductia umerilor, 45 grade flexie sau pozitie medie a cotului, extensia pumnului si flexia degetelor.

Cand fractura este vindecata, se incepe foarte lent antrenamentul vasomotor. O centura abdominala poate fi adesea folositoare pentru primele saptamani, pentru a diminua "baltirea" sangelui in vasele splanhnice.

Recuperarea fizica

Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuate inca din prima zi dupa traumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pacientul este incurajat sa-si miste independent membrele cat de curand este posibil.

• Extensia cotului fara actiunea tricepsului;
• Flexia umarului fara flexia cotului.

Pacientul este incurajat sa ridice bratul de pe planul patului permitand gravitatiei sa mentina cotul extins. Initial, poate fi necesara rotatia laterala a umarului.

• Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor – apucarea prin extensia pumnului.

Desi eficienta extensiei pumnului poate fi crescuta prin permiterea unei scurtari a flexorilor degetelor, nu toti terapeutii sunt de acord cu aceasta metoda. Dintre cei care aproba aceasta metoda, unii sunt de parere ca scurtarea flexorilor trebuie sa fie permisa de la inceput, dar altii sunt de parere ca scurtarea nu trebuie permisa decat in momentul in care speranta unei recuperari este complet pierduta.

• Miscarile cu rezistenta;
• Exercitii pentru musculatura gatului.

Exercitiile pentru cresterea fortei muschilor extensori ai gatului trebuie efectuate in decubit ventral cu doua saptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat. Acestea trebuie continuate in timpul primelor saptamani de recuperare in fotoliul rulant.

Fotoliul cu comanda electrica

Pacientii cu leziuni cervicale inalte au nevoie de un astfel de fotoliu rulant. Controlul unui astfel de fotoliu se poate face cu ajutorul barbiei, prin apasarea unui maner usor de manevrat, in directia dorita, sau prin folosirea a doua tuburi, controlate electronic, prin care pacientul sufla sau trage aerul in piept. De asemenea pacientii au nevoie si de un fotoliu de "tranzitie", deoarece fotoliul cu comanda electrica este dificil de demontat si de introdus in masina.

Daca este nevoie, scaunului i se poate atasa un aparat portabil de ventilatie.

In alegerea fotoliului si a pernei, trbuie sa se aibe mare grija, pentru ca acestea sa fie adaptate nevoilor pacientului.

Pozitia pacientului in fotoliul rulant

Forta musculara nu le permite pacientilor sa se pozitioneze singuri, de aceea pozitia in fotoliu trebuie sa fie verificata cu grija pentru a siguranta si stabilitate si pentru a ne asigura ca nu exista factori ce pot agrava spasticitatea.

Un spatar amovibil asista in egala masura stabilitatea si respiratia, mai ales cand diafragmul ramane partial paralizat. Bratele trebuie sa fie sprijinite adecvat pentru a diminua spasticitatea si rigiditatea centurii scapulare. Antebratele si mainile pot fi sprijinite pe o tavita, pe o perna asezata in poala sau pe un suport special care exista la unele tipuri de scaune.

Fizioterapia

Cand pacientul este verticalizat, tratamentul este indreptat spre:

• Mentinerea echilibrului in fotoliul rulant;
• Reducerea spasticitatii;
• Hipertrofia muschilor inervati;
• Controlul fotoliului rulant cu comanda electrica;
• Educarea pacientului si a rudelor sau insotitorilor acestuia in toate aspectele relevante ale ingrijirii.

Echilibrul in fotoliul rulant

Exercitiile de echilibrare in fotoliul rulant sunt efectuate in fata oglinzii pentru a ajuta pacientul sa devina constient de pozitia sa in spatiu, si sa-si foloseasca capul si umerii pentru a-si mentine echilibrul, mai ales cand se deplaseaza pe sol neregulat

• Terapeutul sta in spatele fotoliului, si daca este cazul inclina spatarul acestuia pentru a-i oferi pacientului suficient spatiu pentru miscare. Terapeutul gaseste pozitia de echilibru, si pacientul incearca sa si-o mentina, miscandu-si capul si folosindu-si muschiul trapez.
• Pacientul sta in fotoliu sprijinit de spatar, in fata unei oglinzi. Flectand si apoi ridicand brusc capul, pacientul poate invata sa-si legene umerii la departare de spatar. Balansandu-si umerii la departare de spatar, pacientul isi flecteaza capul intr-o parte si astfel trunchiul superior se misca lateral cativa inci. Odata invatata, manevra are o valoare inestimabila si il ajuta pe pacient sa-si mentina stabilitatea cand fotoliul este miscat. aceasta necesita foarte mult antrenament, dar rezultatul obtinut justifica efortul depus.

Reducerea spasticitatii

Spasticitatea poate fi diminuata prin pozitii reflex inhibitorii pe saltea, prin pozitionarea atenta in pat pe timpul noptii, prin verticalizare, si cand este posibil, prin bai in piscina cu apa calda.

Verticalizarea

O masa de verticalizare este utila pentru acesti pacienti, caci ei nu au suficienta forta pentru a-si mentine singuri pozitia verticala.

Pacientul sta in pozitie ortostatica doar 2-3 minute in prima zi. In a doua zi, pacientul va sta la verticala tot 2-3 minute, dar verticalizarea se va efectua de doua ori. In continuare se va creste timpul cu cateva minute pe zi, pana cand pacientul va fi capabil sa ramana in standing pentru 20 de minute. Este folositor ca antrenamentul sa se faca zilnic pana cand se antreneaza raspunsul vasomotor, dar dupa aceea pacientul va fi verticalizat numai de 2-3 ori pe saptamana. Daca este posibil, o ruda de-a pacientului va invata procedura, pentru ca acesta sa poata fi verticalizat si la domiciliu.

Inotul

Dupa ce pacientul a fost mobilizat in fotoliul rulant, daca este motivat sa incerce, piscina cu apa calda il poate ajuta in combaterea spasticitatii si oferirea unei senzatii de confort. In ciuda paraliziei aproape totale, deplasarea in apa poate fi efectuate de catre pacientul cu leziune la C4 in apa prin miscari ale capului dintr-o parte in alta.

Hipertrofierea muschilor inervati

Hipertrofierea celor cativa muschi ramasi inervati se poate face cu rezultate uimitoare.

Terapia ocupationala

Pacientul cu leziuni inalte poate invata sa foloseasca variate "mouth sticks" pentru a lucra cu un computer, a intoarce paginile unei carti, pentru a picta sau a juca unele jocuri adaptate. Se poate monta o platforma la o inaltime convenabila astfel incat pacientul sa poata apuca mouthstick-ul de care are nevoie intr-un anumit moment. Exista mai multe sisteme de control ale mediului care ii permit pacientului sa opereze dupa dorinta schimbari ale mediului in care se afla. Acestea se efectueaza prin apasarea usoara a unor butoane cu barbia, capul, sau pot fi activate vocal sau cu ajutorul respiratiei. Pacientul poate de exemplu sa aprinda lumina, sa deschida o usa, sa aprinda televizorul sau sa schimbe programele. Acesti pacienti pot folosi telefoane special adaptate, masini de scris sau computere.

Mobilizarea pacientului

Ridicarea in fotoliu

Ridicarea pacientului pentru a diminua presiunile de la nivelul feselor a fost deja descrisa in capitolele precedente.

Intoarcerea pacientului

• Se incruciseaza gleznele una peste cealalta in directia intoarcerii;
• Se intorc umerii, punand unul din brate, de exemplu cel drept, peste piept si se agata dinspre posterior umarul stang pentru a-l trage spre spate;
• Terapeutul isi introduce mainile sub bazinul pacientului pentru a-l apuca de spinele iliace antero-superioare. Bratele pacientului sunt tinute aproape unul de celalalt; cu cat pacientul este mai greu, cu atat bratele trebuie sa fie mai apropiatep
• Se intorc fesele si in acelasi timp se aseaza in mijlocul patului. Se poate folosi in acest scop ridicarea cu aleza.

Cand intoarcerea pe o parte nu este necesara dar presiunea la nivelul sacrului trebuie diminuata, pasii 3 si 4 pot fi folositi pentru a intoarce fesele cu 30 grade. Se poate folosi o perna pentru a sprijini fesele.

Transferul pacientului din fotoliu pe pat sau in masina

Cea mai simpla metoda pentru ridicarea pacientului cervical la verticala a fost descrisa in capitolele precedente. Ridicarea si asezarea pacientului pe scaunul masinii se va face in modul care a fost deja descris. Se tine pacientul de umeri cu o mana, asigurandu-ne ca trunchiul si capul sau sunt flectate. Cu cealalta mana se ridica si se rotesc picioarele pacientului.

Pentru a iesi din masina se procedeaza in sens invers.

Asezarea pacientului in pat

Stand in fata pacientului, cu un brat se apuca bratul opus al acestuia, si cu celalalt brat ii sustinem spatele. Se ridica pacientul la verticala. Pacientul poate asista miscarea prin flectarea capului, in momentul in care terapeutul incepe sa-l ridice.

{googleads}Pozitia in sezand poate fi mentinuta cu minim efort daca capul si umerii pacientului sunt tinuti flectati astfel incat proiectia centrului de greutate sa fie in fata liniei soldurilor. Daca pacientul are extensorii spastici, se rotesc picioarele spre exterior si se flecteaza genunchii.

Manipularea fotoliului rulant

Urcarea unei borduri:

• Se inclina fotoliul pe rotile din spate prin apasarea manerelor fotoliului in jos si punand un picior pe unul din manerele aflate lateral intern fata de rotile din spate;
• Se impinge fotoliul pana cand rotile mici ajung deasupra bordurii;
• Se lasa fotoliul jos pana cand rotile din fata ating bordura.

Coborarea unei borduri:

Se inclina fotoliul pe rotile din spate si se coboara de pe bordura doar cu aceste roti. Daca pacientul este prea greu, sau daca este anxios, se intoarce fotoliul cu spatele si se coboara cu rotile din spate.

Asezarea fotoliului rulant in portbagaj

Se scoate perna, se pliaza fotoliul si pedalele acestuia. Se verifica ca franele sa fie puse. Operatorul sta cu fata la una din lateralele scaunului pe care il apuca de roti. Tinand scaunul pe coapse, il roteste si il introduce in portbagaj.

Rotile fotoliului sunt plasate de regula in fundul portbagajului. Portbagajele adanci necesita ridicarea fotoliului pe roti, inainte de a-l scoate afara.

Intretinerea permanenta

Aceasta este datoria serviciilor sociale si a rudelor mai ales, in momentul in care pacientii sunt externati. Unii pacienti au familii numeroase, efortul ingrijirii pacientilor distribuindu-se la mai multi membrii. In unele situatii, intreaga responsabilitate cade pe umerii unei singure persoane. In alte cazuri, pacientul este complet dependent de serviciile sociale.

Pacientii ce au probleme grave pot ramane dependenti de ingrijirea spitaliceasca. Altii nu au rude indeajuns de tinere care sa ii poata ajuta. Unii din acesti pacienti pot sa plateasca pentru a primi asistenta, altii vor trebui sa fie internati in azile speciale.

Persoana care ingrijeste un pacient cu leziuni medulare inalte are nevoie de o pregatire speciala, si va trebui sa petreaca cel putin o saptamana in spital inainte ca pacientul sa fie externat. Insotitorul trebuie sa invete cum sa mobilizeze pacientul, cum sa manipuleze fotoliul , cum sa imbrace pacientul si cum sa-l asiste din punct de vedere vezical si intestinal. Este de asemenea important pentru insotitor sa stie ce poate sa faca singur pacientul si cum sa-l ajute sa-si creasca nivelul de independenta.

Echipamentul

Patul

Un pat Egerton sau o saltea cu ondulatii sunt de regula recomandate pentru domiciliu, dar aceasta este si in functie de varsta si dimensiunile pacientului si a rudelor. Aceste echipamente nu fac sa nu mai fie necesare intoarcerile in pat, dar folosirea lor face ca timpul dintre intoarceri sa fie mai lung. Rudele tinere pot prefera sa intoarca pacientul manual. Exista paturi care permit ridicarea pacientului din decubit dorsal in sezand alungit. Acestea pot fi de un real ajutor, in cazurile in care nu se indica folosirea paturilor Egerton. Ele scutesc rudele pacientului de efortul ce-l implica ridicarea si coborarea bolnavului. In unele cazuri, cu adaptari adecvate, pacientii pot deveni capabili sa opereze singuri paturile, aceasta oferindu-le un mai mare grad de independenta.

Macaralele

Este dificil de tinut la domiciliu o minimacara, iar rudele tinere prefera sa ridice pacientul folosind ortostatismul ca pozitie intermediara, dar alti insotitori nu se pot descurca fara o macara. Sistemul de hamuri "Split Hammock" este recomandat pentru acestia din urma. Sistemul este lipsit de riscuri pentru pacientii cu leziuni cervicale inalte si poate fi indepartat pe timpul zilei, astfel incat pacientul sa nu fie incomodat de el.

Exista de asemenea si macarale cu care se poate introduce si scoate pacientul din masina dar folosirea acestora este dificila.

Exista mecanisme care permit introducerea in masina a pacientului cu tot cu fotoliu.

Tehnologia robotica

Studii pentru folosirea roboticii in dezvoltarea mijloacelor de ajutorare pentru insotitori si pentru controlul mediului au fost intreprinse in mai multe tari. Munca in acest domeniu interesant continua pentru a simplifica dispozitivele, pentru a le face eficiente, dar mai putin scumpe, pentru a fi acceptate de cei care au nevoie de ele.

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Adauga comentariu