Cauza directa a escarelor este presiunea. Escarele apar la mentinerea prelungita a pacientului in pat sau in scaunul cu rotile, datorita impiedicarii circulatiei normale in zonele supuse unei presiuni.

Factorii implicati in aparitia escarelor la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii:

• Pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare

Pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in legatura cu expunerea la presiune prelungita. Pacientul nu este numai incapabil sa simta disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa-si schimbe pozitia.

• Pierderea controlului vasomotor

Tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune. Presiunea implica ischemie, de aceea escarele apar cu usurinta. Desi sistemul vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari pot sa apara cand activitatea reflexa a maduvei isi revine.

Efectul posturilor

Escarele apar in special la nivelul proeminentelor osoase care sunt supuse la presiune, in pozitie de d.d. sau sezand. Cele mai vulnerabile zone sunt: sacrul, trohanterele, tuberozitatile ischiatice, genunchii, fibulele, maleolele, calcaiele, si metatarsienele 5. Occiputul si coatele sunt de asemenea implicate la pacientii cu leziuni cervicale. Daca pacientul are aplicat un dispozitiv de imobilizare, escarele pot de asemenea sa se dezvolte la nivelul coastelor, apofizelor spinoase, si spinele iliace anterioare si posterioare. Escarele pot de asemenea sa apara cu usurinta sub alte dispozitive de imobilizare ca: orteze sau corsete aplicate pe segmentele paralizate.

Patologie

• Primul stadiu

Se caracterizeaza prin tulburari tranzitorii ale circulatiei evidentiate prin eritem si edem. Daca presiunea este indepartata, inflamatia dispare in 48 h.

• Al doilea stadiu

Se caracterizeaza prin aparitia leziunilor la nivelul straturilor superficiale ale tesutului cutanat. Apare staza vasculara si eritemul si congestia nu dispar la exercitarea presiunii digitale. Leziunile pielii sau dezvoltarea unor flictene sunt urmate de necroza superficiala si ulceratii.

• Al treilea stadiu

Se caracterizeazsa prin necroza profunda si adeseori intinsa cu distrugerea tesutului subcutanat, a fasciilor, muschilor si oaselor. Daca infectia se extinde la nivelul osului, va aparea periostita si osteomielita, avand ca urmare distructia articulara si formarea de osificari ectopice. Netratate, aceste leziuni majore duc in general la septicemie si deces.

Aparitia bursitelor

O bursita poate sa apara la nivelul tuberozitatii ischiatice, datorita pozitiei prelungite in sezand. Tesuturile inconjuratoare sunt rapid implicate daca apare infectia, si o foarte mica solutie de continuitate poate fi adesea singurul semn vizibil al unei cavitati care ajunge pana la nivelul bursei inflamate, si de obicei pana la os.

Prevenirea escarelor

"Unde nu exista presiune, acolo nu vor aparea escare"

Prevenirea escarelor consta prin urmare in eliberarea de sub presiune a proeminentelor osoase in asociere cu corecta pozitionare a pacientului.

Intoarcerea pacientului

Pacientul este intors la fiecare 3 ore, atat in timpul zilei cat si noaptea, folosind pozitiile de dsecubit dorsal si diecubit lateral.

De asemenea alaturi de prevenirea efectelor presiunii prelungite, intoarcerea regulata previne staza urinara. Cele mai susceptibile arii, acolo unde proeminentele osoase sunt superficiale, trebuie sa fie eliberate de sub presiune prin aranjarea pernelor. La fiecare intoarcere zonele de electie sunt inspectate, pielea este verificata si toate cutele cearsafurilor sunt indreptate. Orice semn de presiune locala, chiar minor, este un avertisment important. Roseata care nu diminua la presiune, punctele septice, contuziile, tumefactiile, indurarile, exprima pericolul aparitiei unor escare. Orice presiune trebuie indepartata de pe zonele implicate, pana cand acestea sunt vindecate.

De exemplu, daca la nivelul sacrului exista semne de roseata, se va folosi pozitia de decubit lateral pana la disparitia semnelor.

La "National Spinal Injuries Centre" sunt utilizate paturile Egerton, manevrabile electric, pentru a usura intoarcerea la 3 ore a pacientilor. Aceste paturi sunt divizate longitudinal in trei segmente. Apasand pe un buton, doua din aceste segmente se ridica la 70°. Cel de-al treilea segment poate fi ridicat usor pentru a mentine pacientul in pozitie. Capetele patului vor fi inclinate la 15°. Dispozitivul de tractiune Guttman se va aplica atunci cand este indicata tractiunea cervicala. Acest dispozitiv permite mentinerea unei tractiuni cervicale continue in timpul intoarcerii pacientului. O piesa frontala asigura sprijinul capului in pozitia de d.l. Asistenta sefa este responsabila de fiecare intoarcere si de mentinerea aliniamentului corect al coloanei in timpul intoarcerii.

Daca paturile Egerton nu sunt disponibile, pacientul poate fi asezat pe paturi cu saltele segmentate din cauciuc spongios. Spatiile dintre segmente sunt modificate in functie de statura pacientului astfel incat proeminentele osoase sa nu fie supuse la presiune. Pozitia de d.v. este in mod special indicata atunci cand escarele sunt prezente in regiunile trohanterice, pe ischioane sau sacru. In aceasta pozitie trebuie sa ne asiguram ca degetele de la picioare, genunchii, crestele iliace si zona genitala nu sunt supuse la presiune.

Fig. 6.1

Daca nu exista nici saltele de cauciuc, se pot folosi suluri din 5-6 paturi rulate impreuna strans. Sistemul de aparare al organismului este astfel conceput incat sa faciliteze vindecarea escarelor. Diversele tipuri de paturi folosite vor fi adaptate in functie de nevoile fiecarui pacient.

Ingrijirea tegumentelor

Este important ca tegumentele sa fie mentinute curate si uscate. Pielea intacta va fi mentinuta curata utilizand apa si sapunul. Nu se vor folosi aplicatii locale de alcool metilic,etc. Celulele epiteliale descuamate care au tendinta sa se depoziteze la nivelul palmelor si talpilor vor fi indepartate prin stergere cu prosopul, apoi aceste zone se vor unge cu lanolina.

Postura si asezarea

Asezarea corecta a pacientului in scaunul cu rotile si alegerea corecta a pernei de sprijin sunt esentiale pentru a preveni aparitia escarelor. Se poate utiliza un sistem traductor pentru a masura presiunea exercitata in pozitia sezand, asupra zonelor de contact. Ocluzia capilarelor si necroza tisulara apare la exercitarea de 13-14 mmHg. Timpul in care un pacient poate suporta presiunea variaza de la individ la individ. Procesul de necroza este accelerat daca prin pozitionarea incorecta fortele de presiune sunt aplicate pe directie verticala. Pernele de sprijin trebuie sa distribuie presiunile pe o arie cat mai larga posibil, pentru a impiedica deformarea tesuturilor si trebuie adaptate la contururile corpului pacientilor. Cand alege o perna de sprijin, terapeutul trebuie sa examineze si sa evalueze nu numai postura pacientului dar sin capacitatea acestuia de a indeparta presiunile nedorite, tonusul muscular si metodele de transfer. Balansul si stabilitatea in sezand, gradul sau de independenta si stilul sau de viata vor fi de asemenea luate in considerare. Unele perne de sprijin, de exemplu, pot fi foarte grele pentru pacienti sau insotitori, provocand dificultati la transferuri. Pot fi necesare perioade de experienta cu una sau mai multe perne de sprijin.

Cu un sprijin adecvat, multi pacienti cu leziuni medulare recente pot sa adopte o pozitie corecta in scaunul cu rotile, cu trunchiul si capul in pozitie simetrica si toate membrele in pozitie normala. Greutatea corpuli trebuie distribuita pe o suprafata cat mai mare si curburile normale ale coloanei trebuie mentinute. Exceptie de la aceasta regula fac acei pacienti care au probleme neurologice ce implica asimetrii ale corpului si cei care au avut escare.

Pacientii care sunt capabili sa se ridice singuri se vor aseza in carucior pe o pernuta de cauciuc de 10 cm. grosime. Elasticitatea acestor perne poate sa scada in timp, de aceea pacientii trebuie sa le schimbe periodic. Pacientii incapabili sa se ridice singuri vor avea nevoie de perne de sprijin speciale.

Exista mai multe tipuri de perne de sprijin si din aceasta varietate vor fi alese acele tipuri adecvate fiecarui pacient pentru a-i asigura confortul si stabilitatea. Pernele sunt confectionate din diferite materiale, incluzand; spuma, gel si”flolite” (un fluid care se adapteaza la forma corpului). O perna sau captuseala se recomanda a fi asezata in regiunea lombara, pentru a mentine lordoza normala.

Posturarile si transferurile sunt parte integranta a programului de recuperare. Pacientii vor fi examinati periodic dupa externare. Eforturile vor trebui concentrate pentru a evalua calitatea vietii fiecarui pacient, factorii sociali si psihici ce influenteaza comportamentul avand un mare impact asupra frecventei de aparitie a escarelor.

Constientizarea presiunilor. Reeducarea pentru autoingrijire a ariilor de sensibilitate

In timpul imobilizarii la pat, responsabilitatea pentru prevenirea escarelor ii revine personalului medical. Odata ce pacientul se poate mobiliza singur, aceasta responsabilitate ii este transferata.

Ridicarea

Pentru a mentine o circulatie adecvata in zonele expuse la presiune, ameliorarea presiunii la intervale regulate de timp este esentiala. In pozitia sezand, cea mai mare parte a greutatii este suportata de tuberozitatile ischiatice. De aceea, cat de curand de la trecerea in scaunul cu rotile terapeutul va trebui sa-l invete pe pacient sa se ridice pentru a ameliora presiunea de la nivelul feselor.

Abilitatea de a se ridica depinde in primul rand de nivelul leziunii, dar exista si alti factori ca supraponderabilitatea sau existenta unor fracturi asociate la nivelul bratelor.

Variate metode de ridicare pentr pacienti cu leziuni la nivele diferite sunt aratate in figura 6.2.

Pozitia mainilor si trunchiului precum si folosirea extremitatii cefalice este considerabil modificata la pacientii cu leziuni cervicale.

Ridicarea simpla se realizeaza impingand cu mainile pe rezematorile laterale si extinzand coatele (Fig 6.2g-h). Ridicarea si repozitionarea trebuie facuta incet si cu grija. Pacientii cu leziuni cervicale trebuie sa fie capabili sa-si ridice o singura parte a corpului in acelasi timp, si cei cu tricepsul denervat trebuie sa-si extinda coatele. Unele ameliorari ale presiunilor pot fi obtinute prin aplecarea trunchiului spre anterior, pe genunchi, sau inclinarea laterala, desi aceste schimbari nu elibereaza in totalitate ischioanele de sub presiune.

Fig. 6.2

Totii pacientii sunt instruiti sa se ridice pentru cel putin 10 sec. la fiecare 10min. incluzand momentele in care sunt la masa sau desfasoara activitati sociale: cinema, vizite, etc. Aceasta trebuie sa devina gradat o a doua natura si pacientii se vor ridica automat. Pana atunci li se va reaminti frecvent si vor fi incurajati sa faca acest lucru. Uneori se indica folosirea unor etaloane de presiune prevazute cu sisteme de alarma care sa le reaminteasca pacientilor sa se ridice.

In functie de nivelul leziunii pacientul va fi capabil sa se ridice de la prima sedinta sau vor fi necesare saptamani de antrenament, sau pacientul nu va fi capabil niciodata sa se ridice singur. Acestia din urma vor fi ridicati de catre insotitori la cel putin ½ ora.

Ridicarea unui pacient pentru a elibera presiunea

• Terapeutul in ortostatism in spatele scaunului cu rotile; pacientul este asezat in scaun cu spatele sprijinit.
• Pacientul flecteaza coatele si isi incruciseaza antebratele la nivelul coastelor inferioare.
• Terapeutul apuca antebratele pacientului (fig. 6.3a)
• Terapeutul ridica pacientul si in acelasi timp strange cu antebratele cutia toracica inferioara si extinde soldurile.
• Sustine greutatea pacientului pe coapsa care este pozitionata anterior (fig. 6.3b)

Dupa 30 sec. pacientul este asezat jos incet.

Fig. 6.3 a si b

Intoarcerea in timpul noptii

Pacientul trebuie sa devina responsabil de prevenirea escarelor ce pot sa apara in timpul noptii. El trebuie sa invete sa se intoarca singur in pat odata la 3 ore, sa-si rearanjeze perna intre picioare si sa se asigure ca lenjeria de pat nu prezinta cute.

Inspectia pielii

Ingrijirea zonelor paralizate si desensibilizate ale corpului trebuie sa formeze o parte integranta a vietii zilnice a pacientului. El trebuie sa invete sa-si inspecteze pielea in timpul noptii si dimineata pentru semne de presiune, zgarieturi si puncte infectate. O atentie speciala va acorda zonelor cele mai vulnerabile: zonele sacrate, trohanterice si ischiatice, plus genunchii, maleolele si degetele de la picioare. Va folosi o oglinda pentru a inspecta partile corpului care nu sunt vizibile direct. Acei pacienti care nu-si pot inspecta singuri tegumentele trebuie sa stie cum sa-I invete pe altii sa o faca.

Membrele paralizate

O mare grija trebuie avuta la ridicarea si transferul pacientului. O contuzie aparuta in urma ciocnirii maleolelor de pedalele scaunului poate sa se transforme intr-o escara grava necesitand saptamani sau chiar luni pentru a se vindeca. Contuziile devitalizeaza tegumentele si trebie trtate ca si semnele unor escare. Este necesar ca zonele desensibilizate sa fie protejate fata de temperaturile extreme.

Ce trebuie si ce nu trebuie facut?

Pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau nu voie sa le faca atunci cand se da jos din pat.

Da:

• Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;
• Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;
• Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene, eritem pe fese, spatele picioarelor si maleolele;
• Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate de condom;
• Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesive
• Cand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte.

Nu:

• Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;
• Nu tine sticle cu apa calda in pat;
• Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegicii trebuie sa se protejeze cu palarie de soare;
• Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;
• Nu tine in poala bauturi fierbinti;
• Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare, calorifere,etc;
• Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;
• Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor din automobile.

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.

Adauga comentariu